肋软骨鼻支架成形术治疗Binder综合征面部凹陷的效果观察

张 群，陈龙金，王 妍，李永林

（郑州市第一人民医院整形外科，河南 郑州，450000）

Binder综合征属于少见的先天性中面部发育不良，患者多表现出鼻骨位置异常、中面部扁平、上颌骨中部发育畸形、鼻前棘短小及咬合错位等病理特征[1-3]。轻中度Binder综合征可通过中面部手术进行鼻整形、面部填充以改善外观，而重度往往需要鼻整形联合口腔正畸、颌面截骨等综合性手术治疗[4-6]。目前临床常用的鼻整形术式包括肋软骨鼻支架成形术与硅胶假体隆鼻术等，二者常有单中心报道但由于病例缺少，目前尚缺乏临床客观数据对比。本研究旨在分析两种鼻整形术式治疗Binder综合征的疗效差异，现将取得成果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2014年7月～2018年6月期间，于我院接受治疗的40例Binder综合征患者临床资料，纳入标准：①临床表现符合Binder综合征相关诊断标准[7]；②年龄≥18岁；③对术式及风险知情同意。排除标准：①既往有鼻部外伤史或面部整形手术史；②诊断为重度Binder综合征；③临床及随访资料完整。行肋软骨鼻支架成形术者纳入观察组（n=20），行硅胶假体隆鼻术者纳入对照组（n=20）。其中观察组男性8例，女性12例；年龄为18～39岁，平均（25.80±4.72）岁；鼻背低平14例，鼻翼低平12例，鼻尖扁平17例，鼻孔形态异常14例。对照组男性7例，女性13例；年龄为18～37岁，平均（25.14±4.53）岁；鼻背低平15例，鼻翼低平13例，鼻尖扁平15例，鼻孔形态异常12例。两组患者一般临床资料比较均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方 法

1.2.1 观察组行肋软骨鼻支架成形术，术前设计准确标记鼻背假体放置中线、鼻根部起始点及鼻小柱、鼻翼软骨外侧、鼻孔内侧切口范围，患者全麻满意后取仰卧位，对面部与右侧季肋区进行消毒，第7肋骨表面做3cm切口，逐层解剖暴露肋骨表面，切取8～10cm肋软骨及软骨膜约0.5cm×2.0cm，充分止血后逐层缝合关闭切口；将肋软骨置于生理盐水中浸泡15min后开始雕刻，以术前参考患者意愿设计的模型为蓝本，将肋软骨修整成为鼻背部柳叶形移植物，鼻中隔撑开延伸移植物、鼻小柱支撑移植物、帽状腱膜下移植物、鼻尖伞状/盾形移植物、基底下沉填充移植物作为备用；局部肿胀麻醉满意后，根据术前设计鼻部结构对肋软骨进行仔细雕刻，取鼻小柱作W型切口，并取双侧鼻孔边缘作小切口，牵开中隔软骨双侧软骨膜，沿术前设计标记线精准剪切并松解大翼软骨及鼻尖皮瓣至梨状孔边缘，动员中面部皮肤对鼻翼、鼻中隔、软骨膜及鼻背部由浅及深进行广泛分离，形成袋状腔隙结构；放置雕刻完成的软骨移植物，柳叶形移植物置入鼻背部正中深筋膜下方，末端与鼻中隔背侧缝合固定；保持支撑移植物位于鼻尖内侧脚，并将其下段妥善固定于鼻棘韧带，中段则贯穿缝合内侧脚；将撑开延伸移植物置于鼻中隔双侧，顶端与上外侧软骨贯穿缝合加以固定，末端则与鼻小柱支撑移植物连接缝合；帽状腱膜下移植物置于鼻小柱支撑移植物上端之上，鼻尖伞状/盾形移植物则覆盖在其表面，与内侧脚尾部侧端进行缝合，并对鼻尖上折点予以重新定位；置入完成后调整位置并进行适当修整，鼻基底部下沉部位则适当增加填充基底移植物，保持对称将其置入梨状孔边缘骨面，可吸收线将移植物与周围软组织进行妥善固定，外观满意后可缝合切口术毕。

1.2.2 对照组行硅胶假体隆鼻术，术前准备同观察组，根据术前设计范围与切口线，局部切开左侧耳甲腔内相应位置切取耳廓软骨1.0cm×1.5cm；鼻部切口及解剖方法同观察组，制备袋状腔隙结构完成后，将适当修整的硅胶假体置入并固定；耳廓软骨修剪为盾形，填充至内侧脚尾部并与假体尾侧缝合固定，外观满意后可缝合切口术毕。

1.3 观察指标

于术前及术后6个月时，通过数码相机拍摄患者正位、侧位面部标准化照片，拷贝至计算机并采用三角屏幕角尺工具MB-Ruler 5.0对照片进行处理与分析，测量小柱小叶比、鼻尖突出率（Goode比例=鼻尖点至鼻翼沟垂线距离/鼻根点-鼻尖点距离×100%）作为鼻形态指标；测量含鼻面部突出度（依次连接眉间点-鼻尖点-颏前点的折线夹角）、鼻额角（依次连接眉间点-鼻根点-鼻尖点的折线夹角）作为中面部形态指标。

1.4 统计学方法

数据均录入统计学软件SPSS 19.0进行处理，计数资料以例数描述，组间比较采用卡方检验；计量资料均经正态性检验确认分布特征，以平均值±标准差描述，组间同期比较采用独立样本t检验，组内不同时间比较采用配对样本t检验；无特殊说明均以P＜0.05表示有统计学意义。

2 结 果

2.1 鼻形态比较

术后6个月时，两组小柱小叶比、鼻尖突出率均较术前有显著提升，且观察组明显高于同期对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组手术前后小柱小叶比、鼻尖突出率比较( ± s)

表1 两组手术前后小柱小叶比、鼻尖突出率比较( ± s)

注：与同组术前比较，*P＜0.05

组别 n 小柱小叶比 鼻尖突出率（%）术前 术后6个月 术前 术后6个月观察组 20 1.57±0.32 1.87±0.13* 55.13±9.06 76.03±8.14*对照组 20 1.60±0.33 1.76±0.18* 56.25±9.32 69.68±8.59*t 0.292 2.216 0.385 2.400 P 0.772 0.033 0.702 0.021

表2 两组手术前后含鼻面部突出度、鼻额角比较( ± s，°）

表2 两组手术前后含鼻面部突出度、鼻额角比较( ± s，°）

注：与同组术前比较，*P＜0.05。

鼻额角术前 术后6个月 术前 术后6个月观察组 2 0 1 6 2.3 7±1.5 2 1 5 2.4 3±2.8 6* 1 4 9.6 4±6.7 3 1 2 5.4 8±7.1 6*对照组 2 0 1 6 1.9 4±1.5 6 1 5 1.5 8±2.9 5* 1 5 0.1 3±6.4 4 1 2 6.7 5±7.7 4*t 0.8 8 3 0.9 2 5 0.2 3 5 0.5 3 9 P 0.3 8 3 0.3 6 1 0.8 1 5 0.5 9 3组别 n 含鼻面部突出度

2.2 中面部形态比较

术后6个月时，两组含鼻面部突出度、鼻额角均较术前有显著下降，差异均有统计学意义（P＜0.05），但组间同期比较均无统计学意义（P＞0.05），见表2。

2.3 典型案例

观察组患者，女性，年龄34岁，图1、图2分别为术前正位、侧位面部标准化照片，可见面中部轮廓扁平凹陷，测得小柱小叶比为1.59，鼻尖突出率为57.38，含鼻面部突出度为161.43°，鼻额角为148.05°；图3、图4分别为术后6个月时正位、侧位面部标准化照片，可见中面部症状获得显著改善，测得小柱小叶比为1.85，鼻尖突出率为77.42，含鼻面部突出度为151.90°，鼻额角为129.21°；患者术后1个月时主诉咀嚼食物时，上唇部存在异物感，给予外用膏剂进行抗疤痕挛缩治疗，并在其回院复查时开展心理疏导，末次随访已完全适应，且未见其他并发症或不适症状。

3 讨 论

鼻整形手术发展历史已较长，通常以自体骨软骨、异体/异种骨软骨、组织替代品三种重建材料实施手术[8-10]，自体骨软骨常用肋软骨与耳廓软骨，组织替代品则常用硅胶与膨体聚四氟乙烯[11-12]。据相关文献报道，肋软骨相较于耳廓软骨组织含量较大，物理支撑性能更好，且可塑性更强[13]，而耳廓软骨切口更为隐蔽，取材相对方便，造成创伤更小，但由于后者形态单薄、不规则，支撑力度不足，通常需结合以硅胶假体等人工材料，达到遮盖、保护替代组织的作用[14]，因此二者各具优势，临床可根据患者期望达到的美观效果及自身诉求进行选择。本研究结果显示，两组术后含鼻面部突出度、鼻额角均出现明显减少，且两组减少程度相当，这表明肋软骨鼻支架成形术与硅胶假体隆鼻术应用于Binder综合征，均可大体上改善患者中面部凹陷特征，因而均可作为行之有效的美容策略，但由于骨移植术后外伤性骨折仍是有待临床攻克的一大难点，术者需充分利用软骨的可重塑特性，设计、雕刻出角度更为圆滑且更适宜于紧密贴合周围软组织的移植物，以期减少术后假体变形、移位甚至外露。有专家表示，Binder综合征患者鼻尖部皮肤发育条件欠佳，为术后皮肤张力与血运保持正常考虑，需在设计植入物时控制鼻尖高度[15]，也可通过适当脂肪组织填充改善鼻额角形态。

图1 、图2分别为术前正位、侧位面部标准化照片；图3、图4分别为术后6个月时正位、侧位面部标准化照片

硅胶假体作为人工合成材料，抗感染能力有限，生物相容性优良但也无法完全避免排异反应，其在鼻整形手术中的安全性近年来受到较多质疑[16]。部分研究表明，硅胶支撑鼻小柱的力量可能不足以抵抗皮肤张力，术后中远期随访可见患者鼻尖向下发生位移，甚至改变鼻唇角，存在一定二次手术风险[17]。本研究中，两组患者经过手术治疗小柱小叶比、鼻尖突出率均较术前有明显增高，且观察组增高幅度显著较大，提示肋软骨鼻支架成形术相比硅胶假体隆鼻术可有效维持Binder综合征患者术后细微鼻结构，以确保局部形态更长久维持，究其原因认为，硅胶假体置入后鼻部皮肤较薄，其生物力学特性并不能良好适宜于Binder综合征复杂的鼻整形手术，仍推荐用于简单的鼻背部填充移植；而相比之下肋软骨能灵活应用于鼻各部位支撑塑形，手术效果所得鼻部外观轮廓更为细节化，精致程度较高。蒋治远等[18]认为，雕刻鼻背盖板移植物时应选取一段平直的肋软骨材料，绕其长轴进行雕刻，将最终厚度维持在5～10mm区间内，可提供足够强的物理性能，提升支架结构稳定性，以减少软骨后期变形风险。

综上所述，肋软骨鼻支架成形术与硅胶假体隆鼻术均可有效改善Binder综合征患者面部凹陷症状，而前者维持鼻部外观效果更为突出，有利于优化患者治疗满意度。