山西省维持性血液透析患者预后调查(2013年～2016年)

武晴文 李昊桐 赵 朵 李荣山 王利华 李 静

近年来终末期肾病(ESRD)患者数不断增加，据全国血液净化病例信息登记系统(CNRDS)统计的数据，2017年度我国血液透析(HD)患者达51万人，与美国肾脏数据系统(USRDS)2015年的数据(近50万例)相近[1]。HD是ESRD的主要治疗方法之一，随着透析技术的不断改进，患者生存年限和生活质量不断提高，但我省HD患者存活率与西方国家及北京、上海等地区仍存在差异。本文对2013年～2016年山西省维持性血液透析(MHD)患者预后进行了回顾性分析，着重探讨了上述年度HD患者的转归、病死率、透析龄及死亡原因等资料，初步了解山西省MHD患者现状，为MHD的质量控制提供思路和方向。

对象和方法

研究对象收集2013-01-01～2016-12-31山西省所有开展HD的医疗机构网上直报的MHD患者的病例资料。

研究方法

资料收集 (1)人口学资料：姓名、性别、出生年月、首次肾脏替代治疗日期、死亡日期、转出或退出日期、转腹膜透析日期、肾移植日期等。(2)既往病史：肾脏病原发病因、死亡原因等。相关数据采集通过CNRDS完成。

相关定义 年病死率计算方法：以当年HD死亡人数为分子，当年HD患者的平均数为分母(取年初患者数和年底患者数的平均值)。原发病分层的年病死率的计算方法：以当年各原发病组死亡人数为分子，当年各原发病组HD患者平均数为分母(年初患者数和年末患者数的平均值)。

统计学分析应用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析。将资料整理后经Excel软件建立数据库并进行描述性分析，计量资料以均数±标准差表示，计数资料以百分比(%)表示，两组间率的比较采用卡方检验或Fisher确切概率法，P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

血液透析患者转归

各年度转归情况 2013年～2016年，每年HD患者数据依次为5 907例、6 895例、7 293例和9 048例，将其预后分为五类，在透存活、死亡、肾移植、转出或退出、转腹膜透析(表1)。4年来HD患者在透存活比例整体呈升高趋势，肾移植及转腹膜透析比逐年下降，死亡患者与转退患者构成比在2013年～2015年平稳下降，2016年有小幅回升。

表1 历年年底血液透析患者转归情况[n(%)]

2016年各种转归情况患者的透析龄分布 透析龄填报确切且≥3个月的患者为8 051例(89.0%)。在透存活患者中，透析龄在1～3年的人数最多，占到33.3%，透析龄≥10年的患者仅为4.3%。透析不足3年死亡者占52.57%。在HD治疗3年内行肾移植者占到89.7%。因经济、病情等原因脱离患者的透析龄多小于1年，未追踪其最终状态(表2)。

表2 2016年不同转归的血液透析患者透析龄分布情况(%)

在透患者透析龄 在透患者透析龄逐年延长，4年平均透析龄分别为35.74、39.08、43.56和45.06个月。

年病死率 2013至2016年HD患者年病死率分别为7.66%(376/4 911)、5.50%(332/6 039)、4.57%(308/6 745)、5.31%(432/8 135)。

1 448例死亡患者中，准确填报原发病信息的1 304例(90.06%)，各年度原发病为糖尿病的患者年病死率最高，其次是高血压和慢性肾小球肾炎(图1)。

图1 各年度不同原发病的年病死率

死亡患者透析龄

总体透析龄 4年中确切填报死亡患者透析龄

者共1 396例(96.41%)，透析龄范围在0～373个月，中位时间为29个月，死亡高峰在1～2年间(23.93%)。透析不足2年即死亡的患者逐年减少，2013年为49.03%，2016年降到37.8%，透析达5年以上的患者有增多趋势(表3)。每年死亡患者平均透析龄逐年延长，2013年～2016年分别为35.38、38.19、38.51和40.56个月。

血液透析规范化管理初期和近期死亡患者透析龄分布比较 与出台HD规范化操作规程初期(2010-2012年)死亡患者流行病学资料[4]相比,2016年HD不足2年患者比例显著下降(37.9%比68.1%,P<0.05)，HD 5年以上的患者比例显著增加(23.2%vs8.1%,P<0.05)(表4)。

死亡原因死亡患者共1 448例，确切填报死亡原因者1 220例(84.25%)，分为心血管疾病(包括心力衰竭、心梗、心律失常)、脑血管疾病(包括脑出血、脑梗塞)、感染(包括肺部感染、通路相关感染、其他感染)、消化道出血等出血性疾病及其他(包括恶性肿瘤、多脏器衰竭、电解质紊乱、营养不良、放弃治疗、意外、原因不详等)。各年度首位死亡原因均是心血管事件，其次为脑血管事件和感染(图2)。

表3 山西省血液透析死亡患者透析龄的年度变化(%)

表4 山西省血液透析规范化管理初期和近期死亡患者透析龄分布的比较(%)

与初期比较，P<0.05，两组透析龄分布有差别

图2 血液透析患者死亡原因分析

根据死亡年龄分为青中年组(<60岁)和老年组(≥60岁)，进行原发病和死亡原因分析，发现原发病为慢性肾小球肾炎的青中年患者明显多于老年患者(P<0.05)，而原发病为糖尿病和高血压的老年患者较多，但高血压无统计学意义(P>0.05)。两组患者第一位死亡原因均为心血管事件，无统计学差异(P>0.05)，但发生脑血管事件的青中年患者多于老年患者(P<0.05)，而死于感染的老年患者则较多(P<0.05)(表5)。

表5 青中年与老年死亡患者的比较

讨 论

不同国家、地区MHD患者的预后有较大差别，年龄、性别、透析龄、并发症、医疗技术、经济水平等均是影响MHD患者结局的重要因素。本文分析了山西省MHD患者的预后，2013年～2016年MHD患者数增长迅速，从5 907例增加到9 047例，在透存活患者比例呈升高趋势，转出或退出患者逐年减少，平均透析龄不断延长。年病死率从2013年的7.66%降至2016年的5.31%，与我省2010年～2012年透析患者年病死率6.4%～7.4%比有下降趋势[2]，但是由于城乡间的差异，部分地区医疗保险机制不够完善，4年共有3651例患者的转归状态标为转出或退出，这一类患者不能确定其最终状态，考虑其大部分为无法承担较高的医疗费用而放弃或死亡，如果把此类患者最终状态归为死亡，那么山西省HD患者的年病死率将明显升高。北京市HD质量控制中心报告的2011年年度死亡率为7.4%[3]，我国上海地区很早进行HD登记工作，2006年死亡率为8.4%，2010年降到4.6%[4]，四川省登记的2013年～2016年HD患者年病死率为5.8%～7.3%[5]，日本透析治疗学会显示日本透析患者2012年和2013年的粗死亡率分别为10%和9.8%，USRDS年度报告美国2013年透析患者死亡率为16.9%[6]。我省的数据与北京市、上海市、四川省相接近，低于美国与日本。

2013年～2016年我省MHD患者死亡高峰在透析后1～2年间，占比23.93%。死亡患者平均透析龄逐年延长，4年分别为35.38、38.19、38.51和40.56个月，全国数据2013及2014年HD死亡患者平均透析龄分别为36.9和39.7个月，我省略低于全国平均水平(未发表资料)。各年度死亡患者中透析龄<3年的均超过50%，这可能与部分CKD 4期患者在进入替代治疗前就已出现相关并发症有关，影响MHD转归的因素较多，有学者认为起始透析年龄越小，透析频率越多，首次透析营养状况良好以及残余肾功能好，则患者生存率越高，病死率越低[7]，说明提高慢性肾脏病的管理是延长透析龄的基础。

本文数据显示，糖尿病肾病患者年病死率最高，其次为高血压肾损害。近年来糖尿病和高血压在ESRD患者原发病因中比例逐年上升，中国糖尿病的患病率在近10年翻了近2倍，一项研究指出糖尿病肾病已逐渐取代慢性肾小球肾炎成为患者进入HD的首位病因[8]，这个结论与欧洲和整个亚洲WHO调查结果都是相一致的。美国USRDS显示糖尿病肾病几乎占了一半以上，英国肾脏登记统计显示糖尿病肾病在英国1997年的点患病率为12.31/每百万人口，到2009年增长为27.6/百万人口，翻了一倍，在日本糖尿病肾病也逐年上升，至1999年已占ESRD总量的40%[9]。糖尿病患者有30%～40%可发展为糖尿病肾病，通过控制生物及环境因素后仍有30%～40%发展为ESRD[10]，所以糖尿病肾病发病率高，其致死率也最高，新的发病机制及新的防治措施有待转化为临床实践。

心血管事件在本组患者死亡原因中占首位，主要表现为心力衰竭、心肌梗死、心律失常，第二位的致死病因为脑血管事件，其次为感染和出血性疾病。上海市2010年报道HD患者死亡原因前3位分别为脑血管意外(23.7%)、感染(17.2%)和心血管事件(16.3%)[4]。广州市2012年～2015年统计数据显示死亡原因前三位为心血管事件、脑血管事件、感染[11]，与我省数据相一致。据USRDS年度报告[12]，MHD患者死亡的最大单一原因是心源性猝死，约占USRDS注册数据中所有死亡的四分之一(25%～27%)，所以降低 ESRD 患者死亡率需减少心血管事件的发生。将青中年组(<60岁)和老年组(≥60岁)患者进行比较发现，虽两组患者首要死因均为心血管事件，脑血管事件在青中年死因中的占比高于老年患者，死于感染的老年患者比例较高，所以对于不同年龄段的HD患者关注点各有侧重[13]。

本研究尚存在一些不足，本数据来源于CNRDS,网上登记的山西省HD单位有100多家，包括各种级别医院和一些刚开展HD的单位，数据录入由各单位医生或护士完成，并无专门人员，导致数据的完整度和准确度受到影响。此数据中转出与退出人数较多，多为自行脱离治疗，其最终状态不确定，故本研究显示的死亡率可能会被低估；死亡原因填报缺失明显，2013年～2016年死亡原因未填报率分别为10.90%、9.94%、20.78%、20.83%，如死亡原因资料缺失是随机发生的，则缺失的数据构成与未缺失者相似，这种缺失不影响统计到的病例的死亡原因构成比。但如果资料缺失是非随机发生，则本研究显示的死亡原因构成可能会存在偏倚。

综上所述，近年来山西省HD患者增长迅速，年病死率整体呈下降趋势。HD患者主要死亡原因依次是心血管事件、脑血管事件和感染。积极治疗原发病，严密观察其心脑血管功能状况，及时干预治疗是降低病死率的关键。加强HD质量控制，学习和应用新的治疗理念及策略，预防和纠正各种并发症，是延长患者生存期、提高患者生存质量的重要措施。

致谢衷心感谢参与山西省血液净化信息登记工作的所有医疗机构与医务人员。