疏肝利胆颗粒对胆总管结石术后胆汁IL-6、IL-8及血清CRP的影响

韩娜娜 王振波 张朋飞

（1 山东省日照市中医医院外一科，山东 日照 276800；2 山东日照市中医医院胃肠科，山东 日照 276800）

胆石症是人类常见的多发病，其在西方国家的发病率约为5%～22%，胆总管结石占8%～20%［1］。胆石症在我国比较常见，约为8%～10%，随着检查的完善，其检出率还在逐年上升。原发性胆总管结石90%以上为胆红素结石。虽然手术治疗胆石症效果可靠，但是，术后复发率较高。同时，胆石症复发时可以合并胆道梗阻，继发性胆管炎，胰腺炎和梗阻性黄疸，甚至危及生命。因此，如何控制胆管结石术后复发是现在亟需解决的临床问题［2］。在胆石症的众多因素中，胆汁感染及免疫反应是其发病的重要因素［3-4］。在胆汁感染中，细菌β-葡萄糖醛酸酶可以解聚胆红素二葡聚糖，从而导致胆红素的沉淀，形成胆汁淤积和结石，故而胆汁的炎性反应是胆石症的一个重要致病机制［5］。所以，调控胆汁的炎性环境是减少复发的一个重要途径［2］。

前期研究中我们发现疏肝利胆颗粒可以调节胆管结石术后胆汁成分，减少胆汁的沉积［6］。本研究的目的主要是观察疏肝利胆颗粒对胆管结石术后多个时点胆汁白介素（interleukin，IL）-6、IL-8及血清C型反应性蛋白（C-reactive protein，CRP）的影响，探讨疏肝利胆颗粒对胆石症胆汁炎性的改善机制。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年1月—2015年12月就诊于日照市中医院外科的胆总管结石并适合手术的患者72例，具有腹痛、黄疸、发热等反复发作史，且白细胞，总胆红素升高的胆总管结石患者。年龄49～72岁，男38例，女34例，随机分为对照组及疏肝利胆颗粒治疗组（以下简称为干预组）各36例。对照组男19例，女17例；平均年龄61岁，平均病程2.6年。干预组男19例，女17例；平均年龄62岁；平均病程2.5年。

1.2 诊断标准 中医证型诊断标准：根据中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会2017年《胆石症中西医结合诊疗共识意见》，辨证为肝胆湿热证者：主症：（1）右胁或上腹部疼痛拒按，多向右肩部放射；（2）小便黄赤；（3） 便溏或便秘；（4） 恶寒发热；（5） 身目发黄。次症：（1） 口苦口黏口干；（2） 腹胀纳差；（3） 全身困重乏力；（4）恶心欲吐。舌脉象：舌红苔黄腻，脉弦滑数。证型确定：具备主症2项和次症2或2项，症状不明显者，参考舌脉象和理化检查。

1.3 纳入标准 诊断为胆总管结石；适合手术；能够顺利签署知情同意书；住院期间停用其它利胆药物。

1.4 排除标准 具有严重的肝肾功能损害及并发症患者；依从性差，不签署知情同意或不适手术患者。

1.5 干预方法 2组均给予胆总管切开取石且T管引流与常规治疗（补液、抗感染）。干预组同时口服疏肝利胆颗粒（药物组成：柴胡10 g，白芍15 g，当归10 g，白术10 g，党参20 g，茯苓10 g，甘草6 g，蒲公英20 g，黄芩6 g，茵陈10 g，延胡索10 g，丹参10 g，生姜6 g，法半夏6 g，山楂10 g，麦芽10 g，鸡内金6 g，威灵仙6 g，木香6 g，枳实10 g等。由本院制剂室提供），每日1剂，1 d 2次，持续28 d。手术当天记作第1天。

1.6 样本采集 于手术第1天、第7天、第14天与第28天分别取2组患者胆汁，2500 rpm离心10 min，取上清。-20℃保存。并于当天检验科检测血清CRP。

1.7 实验试剂及检测 酶联免疫吸附测定（enzyme-linked immunosorbent assay，EILSA） 检测IL-6、IL-8表达水平。IL-6与IL-8细胞因子检测试剂盒购于Invitrogen公司（货号BMS213HS；BMS204-3INST）。操作过程严格按照说明书进行。

1.8 统计学方法 实验数据使用SPSS 23.0进行统计学分析。计量资料使用平均值±标准误（x±s）表示。2组间比较使用t检验。Willcoxon秩和检验比较组内前后差异。P<0.05为差异有显著性统计学意义，P<0.01为有高度显著性统计学意义。

2 结果

2.1 2组引流胆汁IL-6表达水平 对照组与干预组在术中第1天胆汁中IL-6表达未见明显差异。干预组于术后第7天胆汁中IL-6表达较对照组显著降低（P<0.01），较术中第1天降低。术后第14天及第28天2组胆汁中IL-6表达均有所下降，其中干预组较对照组下降更加显著（P<0.05或 P<0.01）。

表1 2组胆总管结石术后患者胆汁IL-6表达水平比较（x±s，pg/mL）

2.2 2组引流胆汁IL-8表达水平 对照组与干预组在术中第1天胆汁中IL-8表达未见明显差异。对照组第7天IL-8表达较第1天及干预组显著增高（P<0.05或P<0.01）。2组于术后第14天及第28天，IL-8表达水平较第7天均有所降低，其中以治疗组最为显著（P<0.05或P<0.01）。

表2 2组胆总管结石术后患者胆汁IL-8表达水平比较（x±s，pg/mL）

2.3 2组血清CRP表达水平 对照组与干预组在术中第1天胆汁中CRP表达未见明显差异。2组从第7天开始，血清CRP表达逐渐下降，其中以干预组最为显著（P<0.05或P<0.01）。2组至第28天下降至最低，2组间差异无统计学意义（P>0.05）。

表3 2组胆总管结石术后患者血清CRP表达水平比较（x±s，pg/mL）

3 讨论

胆总管结石属于中医学“胁痛”“黄疸”范畴，病机主要为肝郁气结，肝胆湿热，因此，疏肝解郁，清肝胆湿热是此疾病的基本治法。基于此法，我院制备的疏肝利胆颗粒具有疏肝解郁、清肝胆湿热、利胆排石、养肝柔肝之功效。其柴胡为君，合木香、枳实疏肝理气；茵陈为臣，益以蒲公英、黄芩清热利湿；白芍为佐，加当归养血柔肝；甘草为使，同党参、白术、茯苓健脾益气兼调和诸药。且现代药理研究发现本方中柴胡、茵陈、蒲公英、黄芩均有抗炎抗菌作用，可促使胆管炎症消退。前期研究我们发现，疏肝利胆颗粒可以调节胆管结石术后胆汁成分，降低胆汁中胆汁总胆红素（TBIL）、非结合胆红素（UCB）、胆汁酸（TBA）、胆固醇（CHO）、磷脂（PL）、钙离子（Ca2+）浓度，减少促胆汁沉积的因素。由于胆管结石术后胆汁炎性反应与胆汁成石和复发密切相关，故本文主要研究疏肝利胆颗粒对胆汁内炎性因子的影响。

在炎性反应中，促炎因子与抑炎因子之间的相互作用非常复杂，但是，总体来讲，促炎因子为IL-6及IL-8扮演着重要角色。在胆管结石手术中，IL-6是术后胆汁炎内重要的促炎因子，其高表达与胆管结石的复发密切相关［7］。IL-6可以刺激肝脏释放急性期蛋白质，如CRP，淀粉样蛋白A和补体C3［8-9］。IL-6也增加了单核细胞趋化蛋白-1（MCP-1）的合成和IL-8，并募集单核细胞［10］。此外，IL-6已经被发现能够诱导B细胞，T细胞和B细胞的增殖自然杀伤（NK）-T细胞，促进CD4+T细胞和CD8+T细胞的分化，并刺激B细胞产生免疫球蛋白，促进免疫进程［11］。在本研究我们发现，胆管结石术后对照组第7天IL-6在胆汁中的表达升高，这可能与术后的急性期存在着关联，疏肝利胆组较对照组表达降低。随着时间推移，2组IL-6表达水平逐渐下降，其中以疏肝利胆颗粒治疗组下降最为显著，说明了疏肝利胆颗粒可以降低术后胆汁内IL-6的表达水平，从而通过减少促炎因子IL-6表达进而降低胆管结石术后复发危险因素。

IL-8是CXC趋化因子家族的成员，也称为嗜中性粒细胞趋化因子，是先天性免疫系统反应中免疫反应的重要介质［12］，在胆汁炎症反应中扮演重要角色［13］。通常，巨噬细胞首先接触抗原，是第一个释放IL-8来募集其他细胞的细胞［14］。IL-8具有诱导靶细胞（主要是嗜中性粒细胞）以及其他粒细胞的趋化性，使其向感染部位迁移。同时，IL-8也诱导吞噬作用［15］。本研发现，对照组胆管结石术后第7天IL-8在胆汁中的表达达到峰值，这可能与术后的急性期存在着关联。在第14天及第28天表达逐渐降低，其中以疏肝利胆颗粒治疗组下降最为显著，说明了疏肝利胆颗粒可以降低术后胆汁内IL-8的表达水平，从而通过减少胆汁内促炎因子的浓度进而减轻炎症反应。

CRP是环状五聚体蛋白，其水平在炎症反应中升高。炎症发生后2 h内CRP升高达50 000倍，48 h达高峰［16］。其18 h的半衰期是恒定的，因此其水平取决于生产速率以及由此引起的严重程度。CRP因此是可用于筛选炎症的炎症标志物。它是肝源性急性期蛋白，在巨噬细胞和T细胞分泌IL-6后增加［17］。其生理作用是结合死亡或垂死细胞（以及某些类型的细菌）表面上表达的溶血磷脂酰胆碱，以通过C1q激活补体系统，是机体炎症反应强弱的一个重要标记物［17］。本研究发现，在胆管结石术后第7天，CRP表达水平达到峰值，随之降低，表达水平同IL-6表达变化成一定的相关性。同时发现，疏肝利胆颗粒可以降低术后胆汁内CRP的表达水平，这从侧面也反应了疏肝利胆颗粒干预组患者体内炎症反应得到了明显的改善，印证了疏肝利胆颗粒可以通过降低IL-6、IL-8表达水平，缓解患者体内的炎性反应。

综上所述，疏肝利胆颗粒可以显著的降低胆管结石术后胆汁内IL-6、IL-8及血清CRP的表达水平，说明了疏肝利胆颗粒可以调节胆管结石术后胆汁内的炎性环境，降低胆汁感染的发生率。而炎性环境的改善及胆汁感染发生率的降低，可以显著的减少胆管结石的复发率，提高患者的预后。对于防治术后结石复发有良好作用。