食管癌腔镜手术与开放手术短期疗效对比分析

朱少金,刘 峰,余守强,丁伯应,龚荣福,任 刚,熊克品,倪铮铮,陶新路,陶 正

(1.皖南医学院第一附属医院 弋矶山医院 胸外科,安徽 芜湖 241001;2.东南大学附属中大医院溧水分院 胸外科,江苏 南京 211200)

食管癌在我国是发病率高、病死率高的恶性肿瘤之一，治疗以手术为主。手术包含开放式食管切除术(open esophagectomy,OE)与腔镜食管切除术，又称微创食管切除术(minimally invasive esophagectomy,MIE)。过去,食管癌以开放手术为主,包括左经胸途径和右经胸途径,右经胸途径包括颈胸腹三切口(Mckeown)和胸腹二切口(Ivor Lewis),近几年来,越来越多的临床医师采用MIE[1],包括胸腹腔镜联合Mckeown[2]和胸腹腔镜联合Ivor Lewis[3]。由于传统OE存在创伤大、出血多、生活质量差等缺点,而MIE为食管癌的治疗提供了新的选择。但MIE因操作技术要求较高、涉及面较广使其在安全性、根治性及临床价值等方面仍有争议[4]。

目前仍没有关于MIE能够明显改善食管癌患者长期生存率的报道,短期疗效也有较大的争议：有学者认为与OE 相比,MIE能减少食管癌手术的创伤,更加微创,给患者带来获利,使术后恢复更快；但有另外一些学者持反对意见,认为MIE较OE手术时间长,喉返神经损伤等并发症明显增加。为确定MIE在食道癌切除术中的短期疗效中是否具有优势,本文回顾性分析弋矶山医院2017年1月～2018年9月食管癌腔镜手术(94例)与开放手术(162例)资料,比较两者在短期疗效中的优缺点。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性收集弋矶山医院2017年1月～2018年9月实行食管癌手术256例患者资料,其中腔镜手术94例,开放手术162例。患者术前均经上消化道造影检查和胃镜检查,病理学检查确诊为食管癌。病例选择标准:①术前经病理学明确诊断为食管癌,临床分期为cT1-3N0-1M0;②术前常规检查未发现有手术禁忌证,已行食管癌根治术者;③术前未行新辅助放化疗。其中男 226 例,女 30 例,年龄 44～83 岁,平均(66.51±7.79)岁。

1.2 治疗过程 手术方式中OE者162例,其中开放Mckeown 3例,开放Ivor Lewis 2 例,左胸一切口86例(弓上吻合8例,弓下吻合78 例),左颈左胸二切口70例,胸腹联合切口空肠代食管1例。MIE者94例,其中腔镜Mckeown 87例,腔镜Ivor Lewis 7例(其中全腔镜2例)。

吻合方式有机械圆形吻合和机械T形吻合两种,其中OE (162例)中 T形吻合75例,圆形吻合87例；MIE( 94例)中,T形吻合59例,圆形吻合35例。在94例MIE中,左侧俯卧位及单腔气管插管56例,侧卧位及双腔气管插管38例。两组患者围手术期的处理原则相同。术后麻醉清醒者常规转入普通病房,术前情况差、术后不能脱机者转入 ICU。术后均给予持续镇痛 48 h,指导呼吸功能锻炼并常规胃肠减压 1 周后逐步过渡至半流食。进半流食且食管造影无异常后即可出院。

1.3 观察指标 观察对比两组病例的手术时间、淋巴结清扫数目、术后的住院时间。术后住院期间主要并发症包括切口感染、吻合口瘘、声音嘶哑、乳糜胸、肺部并发症(肺部感染、胸腔积液、肺不张、呼吸衰竭)及心脏并发症(房颤、心动过速)等。

2 结果

2.1 两组病例术前基线资料对比 两组患者年龄、性别、肿瘤大小、抽烟史及饮酒史等指标差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性(见表1)。

两组患者术前合并症均大致相同,各合并症在两组中的发生率差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性(见表2)。

与OE组相比,MIE组淋巴结清扫个数增加,术后住院时间减少,术后住ICU例数减少,术后吻合口瘘的发生率也降低,但术后声音嘶哑增加(P<0.05),差异具有统计学意义；术后切口感染、术后乳糜胸的发生率对比差异无统计学意义(详见表3)。

与OE组相比,MIE组术后肺部感染减少，差异有统计学意义(P<0.05)；术后其他心肺并发症如胸腔积液、肺不张、呼吸衰竭，以及房颤、心动过速发生率也降低(见表4)。

表1 两组病例术前基线资料对比

组别例数男/女年龄/岁T抽烟饮酒T1/T2T3/T4有/无有/无OE162145/1766.55±7.426/7774/554/10848/114MIE9481/1366.48±8.024/4740/322/7219/75χ2/t0.6400.0712.812.73P0.4240.9440.956*0.0940.098

注：*Fisher确切概率法。

表2 两组病例术前合并症情况比较

组别高血压病糖尿病慢支肺气肿冠心病胆囊切除术后直肠癌术后阑尾炎术后脑梗死肺大疱OE161113741368MIE1089531245χ20.0380.2560.1820.0030.0000.0000.0000.000P0.8460.6130.6700.9541.0001.000*1.0001.0001.000

注：*Fisher确切概率法。

表3 两组病例术中及术后并发症情况

组别术后住院时间/d淋巴结清扫个数术后住ICU例数乳糜胸术后切口感染术后吻合口瘘术后声音嘶哑OE15.72±5.8416.92±8.56726121MIE12.52±5.3322.43±6.9621419χ2/t4.3625.3050.3210.0000.0003.73710.440P0.0000.0000.5711.0001.0000.0530.001

表4 两组病例术后心肺并发症情况

组别肺部感染胸腔积液肺不张呼吸衰竭术后房颤术后心动过速OE29124574MIE542121χ28.1761.0090.0000.3630.3210.099P0.0040.3151.0000.5470.5710.753

3 讨论

食管癌是严重危害人民生命健康的恶性肿瘤之一,对食管癌的治疗,主要是以手术为主的综合治疗,手术方式过去均以开放式为主,近几年来,微创食管癌根治术逐渐兴起,微创食管切除术因创伤小能快速康复从而得到迅速推广[5],有关MIE的长期生存率是否比OE长,目前尚无明确报道,但在短期疗效上,大多研究认为MIE能缩短住院时间,减少肺部并发症的发生,但在其他并发症发生率上,各家报道略有差异[6-9]。我们的研究结果是与OE相比,MIE术后住院时间缩短，清扫淋巴结数量增多，术后肺部及心脏并发症发生率减低，吻合口瘘发生率下降但喉返神经损伤发生率增加。MIE组术后肺部并发症减少,这是由于MIE不切开膈肌及肋间肌,保留了术后呼吸肌肉的功能,MIE也减少术中对肺脏的牵拉及挤压,避免了对肺的损伤,包括肺挫伤、肺部小的血肿及局部的肺淤血[10]。MIE尤其是微创Mckeown手术,在胸腔操作时间缩短,对胸腔脏器特别是肺脏的干扰减少,尤其是在侧俯卧位MIE期间不需要牵拉右肺,从而避免机械性肺损伤和降低炎性介质的产生。从仰卧位改变为俯卧位可重新分配肺部血流,并使肺灌注变得更均匀,这也是术后肺部并发症减少的重要因素之一[11]。相似的结果MIE组术后房颤、心动过速减少,主要是因为MIE避免左剖胸左侧胸腔内操作对心包的刺激,同时,也避免长时间侧卧位胸腔内的操作,减少对血流动力学的影响。

因吻合口瘘对患者临床预后及生存质量至关重要[12],因而胸外科医生寻求各种技巧来降低吻合口瘘的发生率。我们的研究结果提示MIE比OE更能减少吻合口的发生,其原因在于OE在游离胃时不得不对胃进行强力牵拉、拽、捏造,从而造成胃壁的挫伤、微小血管栓塞,在这样基础上重建的胃食管吻合口,无疑会增加瘘的发生率,而MIE是在无张力自然状态下游离胃,对胃的微循环无明显的干扰,游离后胃的表面色泽很光亮润滑,没有挫伤的表现,这样的胃重建的吻合口,血供自然良好,MIE中对胃壁的保护对减少吻合口瘘的发生是一个重要因素。

我们的研究结果提示MIE清扫淋巴结数量较OE增多,由于MIE术中得到清晰的手术视野,增加的放大倍数,使得手术者更容易进行淋巴结清扫,提高淋巴结清扫术的质量。此外,一些外科医生强调俯卧位MIE能够精确清扫沿喉返神经和主肺动脉窗的淋巴结,特别是左喉返神经旁淋巴结更能清晰看到、更易于清扫。而在OE中,淋巴结的清扫往往不到位。本研究中术后声音嘶哑的发生率MIE组较OE组增多,主要是由于MIE术中淋巴结清扫较多的原因,特别在开展MIE早期的时候,此并发症的发生率增高。本组声音嘶哑大都发生在开展MIE的早期,后期随着术者技术的熟练,发生率有所下降。笔者体会MIE在学习曲线之后(大约50～60例后),手术时间缩短,操作相对流畅,喉返神经损伤发生率下降。我们的结果同样显示MIE组术后住院时间缩短,可能与OE相比MIE手术中失血量更少,住重症监护室时间更短以及术后呼吸系统并发症发生率更低,MIE术后总体并发症下降有关。

综上所述MIE与OE相比,虽然喉返神经损伤发生率上升,但随着术者技术的熟练,发生率有所下降。术后呼吸道并发症减少,吻合口瘘发生率下降,清扫淋巴结数量增多,术后住院时间缩短。MIE比OE具有更好的短期效果。