彩色血流联合TI-RADS分级在甲状腺乳头状癌中的诊断价值

邬效柱 ，王亚兵

(1.安徽中医药大学附属六安市中医院 超声医学科，安徽 六安 237000;2.皖南医学院第一附属医院 弋矶山医院 甲乳外科，安徽 芜湖 241001)

随着超声技术的发展，特别是高频超声的广泛应用于临床，越来越多的甲状腺结节被检出。美国放射学会2017年对甲状腺结节的5个典型二维特征进行量化分析，然后制定甲状腺影像报告及数据系统(thyroid imaging reporting and data system ，TI-RADS)分级。本文在此分级基础上，结合彩色血流，回顾性分析甲状腺乳头状癌的声像图特征，旨在提高其诊断水平，为临床治疗提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选择2017年7月～2018年7月经六安市中医院超声诊断后，并经手术病理证实的单发性甲状腺乳头状癌30例患者资料，其中男性11例，女性19例，平均年龄(45.5±12.3)岁，所有病例均有完整的超声及手术病理记录。患者就诊原因为颈部不适，颈部摸到包块，体检中无意发现等。

1.2 仪器与检查方法 采用飞利浦IU22，飞利浦HD11彩色多普勒超声诊断仪，探头频率5～12 Hz。患者取仰卧位，枕下垫薄枕头，头充分后仰，暴露所检查部位，探头多角度，多方位扫查，观察甲状腺两侧叶及峡部。发现结节后，对结节的结构、回声、纵/横比、边缘、强回声灶进行量化评分，同时观察结节内部血流分布。

1.3 声像图特征分析 30例单发性甲状腺乳头状癌：根据美国放射学会2017年TI-RADS分级,将结节从5个方面进行量化分级，包括结节的结构、回声、纵/横比、边缘、强回声灶。结节的彩色血流采用Adler等[1]推荐的方法，分为0级：无血流；Ⅰ级：结节内少量1～2处点状或短棒状血流信号；Ⅱ级：结节内可探及中量血流，即3～4处点状或1条清晰的血管(长度大于肿块的半径)；Ⅲ级：结节内部见丰富血流，即多条血流交织呈网状或片状。

1.4 统计学处理 计数资料采用百分率描述。

2 结果

2.1 TI-RADS分级 根据美国放射学会2017年TI-RADS量化分级，甲状腺结节的评分将0分定为1级，2分定为2级，3分定为3级，4～6分定为4级，7分以上定为5级。本组30例甲状腺乳头状癌的TI-RADS分级：1级、2级均为0，3级2例，6.67%(2/30)，4级4例，13.33%(4/30),5级24例，80%(24/30),如表1、图1。将TI-RADS分级为5级的示为恶性结节，单用TI-RADS分级法与病理诊断的符合率为80%(24/30)。

TI-RADS分级评分，结构：实性，2分；回声：低回声，2分；纵横比：<1,0分；边缘：外包膜侵犯，3分；强回声灶：点状强回声钙化，3分。共得分10分。TI-RADS分级：5级。

图1 甲状腺左叶乳头状癌二维声像图

2.2 彩色血流分析 0级0例，Ⅰ级2例，6.67%(2/30)，Ⅱ级5例，16.67%(5/30)，Ⅲ级23例，76.67%(23/30)，如表2、图2。将彩色血流Ⅲ级示为恶性。单用彩色血流法与病理诊断的符合率为76.67%(23/30)。

2.3 彩色血流联合TI-RADS分级 在TI-RADS分级为5级的24例中，彩色血流占22例，两者联合运用与病理诊断的符合率为91.7%(22/24)。如图3。

TI-RADS分级评分，结构：实性，2分；回声：等回声，1分；纵横比：<1,0分；边缘：光滑，0分；强回声灶：点状强回声钙化，3分。共得分6分。TI-RADS分级：4级。彩色血流：Ⅲ级。

图2 甲状腺右叶乳头状癌彩色血流图

甲状腺(左叶)滤泡上皮呈乳头状增生，上皮细胞排列拥挤，细胞核大、深染，呈毛玻璃样，部分见核内包涵体，核分裂像易见。

图3 甲状腺乳头状癌病理图

表1 30例PTC的TI-RADS量化分级

特征分值n%结构 囊性或蜂窝样000 混合性1310 实性22790回声 无回声000 高或等回声1310 低回声21033.33 极低回声31756.67纵/横 <101033.33 >132066.67边缘 光滑或边界难分0516.67 不规则或成角21033.33 甲状腺外包膜侵犯31550强回声灶 大彗星尾征000 内部粗大钙化1516.67 环形周边粗大钙化21033.33 点状强回声钙化31550

表2 30例甲状腺乳头状癌TI-RADS分级与彩色血流关系

TI-RADSn彩色血流Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级3级21104级41215级240222

3 讨论

本研究在美国放射学会TI-RADS分级的基础上，结合彩色血流在甲状腺乳头状癌评估中的作用，提出两者联合运用可以提高甲状腺乳头状癌的诊断价值。美国放射学会在2017年公布的甲状腺TI-RADS分级分析的甲状腺结节的5个基本二维声像图特征，在鉴别良恶性结节中有较好的效果。

3.1 甲状腺乳头状癌的结构与回声 甲状腺乳头状癌多表现低回声实性[2]，本组显示为90%，这是因为甲状腺正常组织发生改变时，癌细胞大而重叠，间质成分少，异常增生的组织与正常组织发生界面，产生衰减，故结节多表现低回声或极低回声。甲状腺乳头状癌的纵/横比：肿瘤的前后径与横径的比(A/T)>1是超声诊断甲状腺癌的特征性表现[3]，一般多认为与恶性肿瘤呈“直立”生长方式有关。本组A/T>1者达66.67%。

3.2 甲状腺乳头状癌的边缘 甲状腺乳头状癌多表现外形不规则或成角(本组33.33%)，或位于包膜下，向外侵犯包膜(本组50%)，因为肿瘤细胞向周围浸润性生长[4]，肿瘤侵袭生物学行为造成了结节的形态不规则。

3.3 强回声灶 分为微钙化：点状散在或簇状分布，直径≤1 mm[5]；粗大的钙化：斑片状，弧形或环状，直径>1 mm。粗大钙化或蛋壳样钙化倾向于纤维化或退行性变，为良性结构；微小钙化相当于病理的砂粒体，是乳头状癌的特征性标志[6]。本组占50%，但要区别结节内的胶质光点，即强光点后方伴彗星尾征，这是良性结节的特征，本组有1例将胶质光点误认为微小钙化，导致TI-RADS分级从3级改变为5级。

3.4 彩色血流 恶性肿瘤癌细胞内部血管生长较边缘迅速，血管走形弯曲，血管易变形成为动静脉瘘，肿瘤内形成丰富的血管网，所以肿瘤内的血流多为Ⅲ型，本组Ⅲ级血流22个，占76.67%(23/30)。需注意将彩色增益放在合适的位置，防止过低造成血流丰富的假象，过高将血流信号掩盖了。多位学者认为恶性结节血流丰富[7-8]，也有学者认为甲状腺良性结节以富血供为主，恶性结节以乏血供为主[9]。但恶性肿瘤内异常增生的血管是彩色血流异常的病理基础，有的恶性结节彩色血流表现不丰富，可能是恶性结节较小，中央区新生血管少，尚未形成动静脉瘘。

随着超声医学的不断发展，彩色多普勒血流、TI-RADS 分级、剪切波弹性成像、超微血管成像技术(SM I技术)在鉴别甲状腺良恶性结节方面具有一定的临床作用[10]；而超声造影[11]、甲状腺结节细胞学穿刺鉴别肿瘤良恶性具有更高诊断价值。本研究在二维超声的基础上联合彩色血流分析，甲状腺乳头状癌的符合率从单一依靠TI-RADS分级的80%，单一依靠彩色血流的76.67%，到两者联合运用符合率提高到91.67%。

该半定量分级给临床提供了诊断的依据，为临床是否需要进一步细胞学穿刺及活检提供重要信息。本组30例甲状腺乳头状癌在TI-RADS分级的基础上，结合其彩色血流分析，发现两者联合运用能明显提高甲状腺乳头状癌的病理诊断符合率。