轻苦微辛法联合华蟾素片口服治疗胃癌术化后甲胎蛋白异常升高1例

2019-06-10 00:46韩诚正王莹莹王冠男

皖南医学院学报 2019年3期

韩诚正，王莹莹，王冠男

(皖南医学院第一附属医院弋矶山医院 1.中西医结合门诊；2.核医学科；3.肝胆外科，安徽芜湖 241001)

胃癌(gastric carcinoma，CA)是指原发于胃的上皮源性恶性肿瘤。在我国胃癌发病率仅次于肺癌居第二位，病死率排第三位[1]。笔者运用轻苦微辛法联合华蟾素片口服治疗胃癌术化后甲胎蛋白(AFP)异常增高1例，取得满意效果，现报道如下。

1 病例资料

江某，男，52岁，因“胃癌术化后4月余”于2016年11月在我院中西医结合门诊就诊。患者2014年2月发现“胃癌”，并在我院肝胆外科行“腹腔镜下远端胃癌根治+毕Ⅰ式吻合术”，术后病理示：胃窦幽门管溃疡型黏液性中分化腺癌。2016年5月3日在我院查胃镜示胃体隆起性病变(性质待定)，吻合口炎，胃大部切除术后。遂于2016年5月11日在我院肝胆外科住院治疗，于2016年5月16日在气管插管全麻下行全胃癌根治性切除术。术后行雷替曲塞、奥沙利铂化疗3次，并口服卡培他滨。2016年10月7日在住院期间查肿瘤标志物示AFP 10.37 μg/L，11月2日复查AFP 23.35 μg/L。初诊时，自觉上腹部胀不适，需深吸气后缓解，进食梗阻，易反流，进食过快则呕吐，嗳气。无腹痛腹泻，无畏寒发热，无呕血及黑色柏油样便。体格检查：舌质淡红，边有齿痕，苔薄白微腻，脉弦小滑。当时予以六君子汤加绿梅花、蛇舌草、半枝莲 7剂。二诊，患者主诉疗效不显，服药后唯进食稍改善，但上腹部胀益甚，并反复主诉深呼吸后胀缓解。舌脉同前。遂予以杏仁6 g，炙枇杷叶 15 g，姜制半夏 9 g，炙瓜蒌皮 8 g，郁金 6 g，茯苓 15 g，蛇舌草 15 g,半枝莲15 g，7剂。三诊，患者主诉服用后两胁部胀明显好转，无明显进食梗阻。遂以上方续用，并口服华蟾素片 0.6 g每日两次。2017年2月28日复查AFP 9.27 μg/L，5月16日复查AFP正常。续用六君子汤加蛇舌草、半枝莲，后续以六君子汤为基础方，联合华蟾素片口服巩固调理至今，未有不适。

2 讨论

胃癌一旦侵及浆膜，便容易向周围邻近器官或组织如肝、胰、脾、横结肠、大网膜及腹壁等浸润，血行转移最常受累的脏器是肝和肺[2]。转移后相应器官的肿瘤标志物也会升高。根据《胃癌诊疗规范(2018年版)》治疗原则，建议采取多学科综合治疗(multidisciplinary team,MDT)模式，有计划、合理地应用手术、化疗、放疗和生物靶向等治疗手段，达到根治或最大幅度地控制肿瘤，延长患者生存期，改善生活质量的目的，并提出中医药有助于改善手术后并发症，减轻放、化疗的不良反应，提高患者的生活质量，可以作为胃癌治疗重要的辅助手段。对于高龄、体质差、病情严重而无法耐受西医治疗的患者，中医药治疗可以作为辅助的治疗手段。并且除了传统的辨证论治的诊疗方法服用中草药之外，亦可以采用益气扶正、清热解毒、活血化瘀、软坚散结类中成药进行治疗。

该患者首次就诊时，笔者以临床常用的六君子汤加减治疗，未取得满意疗效。Chen YC等[3]在其一项关于非小细胞肺癌化疗后使用六君子汤的随机临床试验结果中指出，六君子汤通过对嗜中性粒细胞、淋巴细胞和自然杀伤细胞等的免疫调控，起到了协助化疗的作用，但对恶心、呕吐等临床症状的改善没有明显的统计学意义。复诊时，患者仍主诉上腹部胀不适，并反复强调深呼吸后缓解。清代著名医家叶天士在其所著《温热论》中论述：“再人之体，脘在腹上，其地位处于中，按之痛，或自痛，或痞胀，当用苦泄，以其入腹近也。必验之于舌：或黄或浊，可与小陷胸汤、或泻心汤，随证治之。或白不燥，或黄白相兼，或灰白不渴，慎不可乱投苦泄。其中有外邪未解，里先结者；或邪郁未伸，或属中冷者；虽有脘中痞闷，宜从开泄，宣通气滞，以达归于肺，如近俗之杏、蔻、橘、桔等，是轻苦微辛，具流动之品可耳。”这段论述通过舌诊鉴别了中医胃脘痛时使用辛开苦降法和轻苦微辛法之间的区别。现今很多医家不能理解两者之间的区别，叶天士详细论述了病因：第一，外邪未解，里先结，即患者外感邪气并未痊愈，而内伤疾病已成，导致中焦结滞，如现今患者外感邪气未愈，则饮冷或进食辛辣油腻，导致胃腑内伤食滞；第二，邪郁未伸，即邪气内郁胃腑并未祛除或失治误治后本需外达的邪气被困于胃腑，如现今临床上有时在秋冬季节变换时，患者外感寒邪出现咳嗽咳痰，进而输液冰伏寒邪，内化为水饮流扰于胃腑；第三，中冷，即素体中焦虚寒者。病例中全胃切除患者，胃腑脏器已是不复留存，但有无影响脏腑内经络不得而知。该名患者舌苔薄白微腻，首先证明胃气尚存，但又不是像小陷胸汤或泻心汤之舌苔那样，或黄或浊。再则患者反复描述，需深呼吸后症状缓解，《灵枢·经脉》：肺手太阴之脉，起于中焦，下络大肠，还循胃口，上膈属肺……。考虑为邪郁中焦，不能宣达，牵及肺经，遂以轻苦微辛之法宣达肺气，升清降浊。而在三诊后同时口服华蟾素片，乃是仿叶天士取汤丸并用之法，以中药煎剂送服丸剂，以期利用这些药物的作用更好地发挥华蟾素的抗肿瘤、调节免疫的作用[4]。最后以六君子加减以资巩固。

华蟾素(cinobufotalin)作为中药干蟾皮提取的化合物，在肝癌、肺癌及其他恶性肿瘤的辅助治疗中有着广泛的应用前景。Zhu L等[5]发现，华蟾素能够通过调节MCF-7细胞关键性蛋白而调控其凋亡；Chen T等[6]发现华蟾素能够作用于POMC/β-END/μ-OR信号转导通路达到局部止痛效果。结合本则病例，我们通过CTD数据库(http://ctdbase.org)得出了目前华蟾素相关研究所关联的疾病和基因(见表1，inference score>5.0)，其中关于胃癌和肝癌相关的inference score分别是7.37和7.17；并用 cytoscape3.7.0软件绘出了目前华蟾素研究相关的疾病及基因的网络图(见图1)。可以看出华蟾素对CASP2、CASP3、CASP8、CASP9、BAX、FAS及BID基因有着一定的调控，可能是未来研究的方向。

图1 华蟾素与疾病及相关基因的网络图

表1 华蟾素与疾病及相关基因