脊柱微创介入镇痛术治疗腰椎间盘突出症

潘伟城，曹 露，李 康，陈 虎，谭志斌，谢广渊，钟锦永，杨 轩，涂 强

腰椎间盘突出症主要是由于腰椎间盘发生不同程度的退行性病变，椎间纤维环破裂，进而导致髓核突出、神经根受压，患者出现肢体麻木、下肢疼痛等症状。临床上主要采用药物治疗、外科手术及介入疗法，联合方案也有较好的效果[1-3]。本研究采用脊柱微创介入镇痛术配合基础药物治疗腰椎间盘突出症患者，评估疗效并探讨其可能的镇痛机制。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：①符合腰椎间盘突出症诊断标准；②治疗期间遵医嘱用药，未予其他方案治疗。排除标准：①双下肢肌力有明显下降（＜Ⅳ级）；②合并马尾综合征；③合并腰椎滑脱、失稳、峡部裂、压缩性骨折等其他腰椎疾病；④合并结核、感染、肿瘤、风湿、类风湿、强直性脊柱炎、痛风或神经精神系统疾病；⑤妊娠或哺乳期妇女。本研究分别经南部战区总医院和东莞市大朗医院伦理委员会批准，患者及家属均签署知情同意书。

将2016年6月至2018年6月两家医院收治的120例腰椎间盘突出症患者，采用随机数字表法分为观察组和对照组，每组60例。两组性别、年龄、病程、手术节段、疼痛部位等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

1.2 治疗方法

两组患者遵医嘱卧硬板床，给予营养神经、肌松药、非甾体类消炎镇痛药等常规药物治疗，10 d为1疗程。观察组在药物治疗的同时应用脊柱微创介入镇痛术，具体步骤是，明确患者病变部位，局部麻醉，C型臂X线机透视下用硬膜外穿刺针由小关节突内侧穿入，突破黄韧带后有落空感，负压试验确定穿刺针到达硬膜外腔后置入硬膜外导管，以注射泵控制给药。药物配方：2%盐酸利多卡因注射液10 mL、曲安奈德40 mg、0.9%氯化钠注射液10 mL；给药速度：5 mL/h，4 h内泵完。

表1 两组术前一般资料比较

1.3 指标检测

记录治疗前及治疗1疗程后两组患者腰椎改良日本骨科学会（Japanese Orthopaedic Association，JOA）评分、腰腿痛视觉模拟量表（visual analog scale，VAS）评分和Oswestry功能障碍指数（Oswestry disability index，ODI）[4-6]；末次随访时采用改良Macnab标准进行疗效评定[7]。

分别于治疗前和治疗1个疗程后晨间抽取患者空腹静脉血5 mL，置于含EDTA的抗凝管（浏阳市三力医学科技发展有限公司），4℃3 500 r/min离心10 min，收集上清液保存于-70℃冰箱，应用ELISA试剂盒（R&D Systems，美国）检测血清肿瘤坏死因子α（tumor necrosis factor alpha，TNF-α）、白细胞介素（interleukin，IL）-1β和IL-6水平。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0统计软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，两组比较采用两独立样本t检验，治疗前后比较采用配对t检验；计数资料以例或率表示，比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

120例患者中失访8例，其中观察组失访1例、对照组失访7例，共112例获得3～12个月随访。两组患者均未有明显药物不良反应；观察组无一例发生穿刺部位感染，2例置管过程中出现一过性患肢刺痛。

观察组治疗后腰椎改良JOA评分、腿痛VAS评分及ODI均较治疗前显著改善（P＜0.05），但腰痛VAS评分改善不明显（P＞0.05）；对照组腰椎JOA评分、腰腿痛VAS及ODI治疗后无明显变化（P＞0.05）。两组治疗后除腰痛VAS评分外，其他指标及末次随访Macnab优良率比较，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

对照组血清TNF-α、IL-1β和IL-6水平治疗前后无明显差异（P＞0.05），观察组治疗后血清各炎性因子水平明显降低，且明显低于同期对照组（P＜0.05），见表3。

表2 两组患者疗效指标比较

3 讨论

3.1 腰椎间盘突出症的介入治疗

近年来随着脊柱外科手术技术和医疗器械的不断进步，腰椎间盘突出症的介入治疗在临床上获得广泛开展[8-10]。作为保守治疗和手术治疗的有益补充，介入治疗具有创伤小、不破坏脊柱正常骨性结构、并发症少等优点[11]。目前开展的介入技术主要有经皮激光汽化椎间盘减压术、射频热凝消融术、胶原酶注射术、骶管封闭术、脊柱微创介入镇痛术等，均有一定疗效，但适应证有所不同。脊柱微创介入镇痛术适用于轻中度腰椎间盘突出症，不伴有下肢肌力改变或其他需要手术治疗的症状[12]。主要方法是以注射泵将特定药物泵入责任节段相对应的硬膜外腔内，作用于目标神经根周围，达到控制疼痛的效果。虽然是一种有创疗法，但操作简单，易于学习掌握，便于在基层医院开展。

表3 两组患者治疗前后血清TNF-α、IL-1β和IL-6水平比较（-x ± s）

3.2 脊柱微创介入镇痛术的治疗效果

国内秦力等[13]采用脊柱微创介入镇痛术配合中药健腰方治疗150例腰椎间盘突出症患者，结果显示，治疗组腰腿痛VAS评分有显著改善；Nampiaparampil等[14]的临床研究亦表明，脊柱微创介入治疗组VAS评分较口服药物组明显改善。本研究中对照组采取营养神经、肌松药、非甾体类消炎镇痛药等基础药物治疗，优良率仅为30%；而治疗组在此基础上采用脊柱微创介入镇痛术，末次随访优良率达73%，腰椎JOA评分、腿痛VAS评分及ODI均明显优于对照组。这一结果证实，脊柱微创介入镇痛术具备良好的镇痛作用，持续时间长，患者腰椎功能也有明显恢复；同时也提示，临床上对腰椎间盘突出症仅仅予以药物治疗是不够的，应尽早采取综合性治疗措施，以期获得更好的治疗效果。

目前介入治疗药物主要包括激素类、局部麻醉剂、维生素类、中药注射液及胶原酶等。药物配方国内外报道不一，无论是药物品种、剂量还是配伍，都没有一个统一的量化标准；且多种药物混合后还可能发生化学反应或药理拮抗作用。本研究在国内其他学者[13，15]报道的基础上作了适当的调整和简化，仅选择利多卡因和曲安奈德两种药物，目的在于提高稳定性，减少可能的副反应。其中利多卡因能迅速阻断神经纤维的传导；曲安奈德可减少组胺释放，降低毛细血管通透性，减轻局部充血和体液外渗，消除水肿。在给药方式上，我们采用注射泵控制给药速度，利于药物持久、均匀地作用于节段神经根周围，治疗安全可靠。

3.3 脊柱微创介入镇痛术的治疗机制

正常情况下椎间盘中不含或含有少量细胞因子，当椎间盘发生退行性变化，尤其是髓核脱出时，椎间盘内TNF-α、IL-1β和IL-6等细胞因子水平显著升高，并进一步诱导脑脊液、外周血细胞因子含量的持续升高[16-19]。而这些神经根炎症因子是导致腰椎间盘突出症腰腿痛的关键因素之一[20]。

温优良等[21]的研究结果提示，复合压迫与炎性刺激可导致腰椎间盘突出大鼠模型相应神经根组织内产生大量的致炎因子（TNF-α、PGE2、IL-1和IL-6），而骶管注射可减少部分炎性介质的含量，进而推测其作用机制之一是通过抑制神经根局部炎症因子水平、阻断炎症因子聚集，达到止痛效果。本研究治疗1疗程后观察组腿痛得到明显改善，血清TNF-α、IL-1β和IL-6水平显著下降，而对照组治疗后血清炎性因子水平下降不明显，推测脊柱微创介入镇痛术可能通过作用于神经根局部，抑制神经根周围TNF-α、IL-1β和IL-6等炎性因子的聚集，从而发挥镇痛作用。但血清炎性因子的水平能否真实反映椎间盘及神经根周围的炎性因子水平，还值得进一步研究。此外，我们发现脊柱微创介入镇痛术对腰痛改善不明显，这可能是腰痛病因复杂、并不单纯由腰椎间盘突出所致；而腿痛主要缘于神经根受机械压迫和炎症刺激，病因相对单一，解除病因后即可明显缓解。