儿童僵硬型马蹄内翻足的治疗策略

牟朋林，杨建惠，刘志奎

先天性马蹄内翻足是儿童骨科常见的畸形之一，发病率0.35‰～6.8‰，男性患儿约为女性的2～3倍[1-2]。目前公认的治疗方法是出生后早期应用Ponseti法，通常能获得满意的疗效[3]。但如果患儿未获早期规范治疗或治疗后复发，则可能发展为僵硬型马蹄内翻足。鉴于我国幅员辽阔，各地医疗水平参差不齐，部分家长治疗依从性较差，现阶段临床上仍经常收治此类病例。我科对2013年7月至2016年9月收治的47例（84足）僵硬型马蹄内翻足患儿，在综合判断畸形的基础上采用针对性的矫形手术（Ponseti系列石膏固定和/或跖筋膜松解、跟腱和关节周围软组织松解、Ilizarov外固定等），效果良好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：①X线片明确马蹄内翻足诊断；②Diméglio分型标准[4]为Ⅲ型或Ⅳ型。排除标准：①外伤及先天性多发性关节挛缩症所致的马蹄内翻足；②合并局部严重皮肤感染；③2岁及以下患儿。

本组47例（84足），年龄2.1岁～13.0岁（平均8.1岁），男31例，女16例。侧别：单侧10例、双侧37例；治疗史：未治疗者8例、出生后行早期按摩和夹板矫形治疗23例、Ponseti法治疗后复发16例（A组2例、B组14例）；Diméglio分型：Ⅲ型38足、Ⅳ型46足。入院后所有患儿常规行负重位双足正侧位X线片检查，评估前足内收和后足内翻的严重程度。

1.2 治疗方法

基于足部畸形的类型，结合患儿年龄、畸形僵硬程度和发病机制等来确定治疗方案及进度。

A组患儿21例38足，年龄2.1～8.0岁，僵硬性前足内收、中足旋后畸形，均为DiméglioⅢ型。应用单纯Ponseti系列石膏固定或联合跖筋膜松解术4～8次，然后行关节周围软组织松解及跟腱松解，术后长腿石膏固定4周，拆除石膏后穿戴矫形支具。

B组患儿26例46足，年龄4～13岁。为僵硬性前足内收、中足旋后并后足内翻跖屈畸形，均为DiméglioⅣ型。本组年龄较大，畸形更加严重，选择软组织松解+Ilizarov外固定架联合治疗。初期采取单纯Ponseti系列石膏固定4～8次或跖筋膜松解+Ponseti系列石膏固定4～6次，之后在关节周围软组织松解及跟腱松解的同时应用Ilizarov技术进一步矫形，实现矫形目标后继续使用外固定器维持矫正位置2周，撤除外固定支架后长腿石膏固定4～6周，石膏拆除后穿戴矫形支具。

Ilizarov外固定的步骤：首先遵循Ilizarov标准操作技术安装外固定器，术前将外固定架矫形器套入小腿中，确定好穿针点，助手应注意保持患儿小腿、足部位于外固定架的中心。胫骨端两个钢环各用直径2 mm的克氏针交叉固定，同时以直径2 mm克氏针交叉穿过跟骨并固定于跟骨的半环上，再用2枚相同规格的克氏针全针横行贯穿前3个跖骨的远端和近端，并固定于前足的半环上。术后5～7 d待患足部分消肿、疼痛减轻后，循序渐进地进行矫正，首先矫正足内收、内翻畸形，再矫正马蹄畸形。采用0.5～1 mm/d的速率，每次7 d，分2～3次完成矫正。畸形矫正过程中可在足底安放软垫，进行适当的患足负重锻炼，同时定期行X线片检查，通过持续缓慢的牵伸逐渐矫正畸形并适当过牵，待畸形矫正至满意位置后再维持带架2周。

2 结果

平均随访时间18个月（6～36个月）。按照国际马蹄内翻足研究会（International Clubfoot Study Group，ICFSG）评定标准进行手术效果评价[5]，优26例48足、良15例28足、可6例8足，总体优良率90%（76/84）。

A组全部患儿足部外形接近正常，踝关节背伸、跖屈活动＞20°，行走时足底可着地。B组22例41足前足内收和中足旋后畸形获得满意矫形，踝关节背伸活动＞15°、跖屈活动＞20°；4例5足踝关节背伸和跖屈活动不足10°。钉道周围红肿5例（未见明显脓性分泌物），予口服抗生素及钉道消毒后症状缓解；无一例出现皮肤坏死、神经血管损伤并发症。典型病例见图1，2。

3 讨论

3.1 儿童僵硬型马蹄内翻足的针对性矫形手术

先天性马蹄内翻足畸形的治疗目标是获得外形大小正常、无疼痛与跖行的足。目前通常采用Diméglio分型来评估马蹄足的严重程度，并将其中的Ⅲ、Ⅳ型定义为僵硬型[4]。以往多主张采取足后内跖侧软组织松解、跗骨间关节融合术、跖骨截骨术等综合手术方法矫治僵硬型马蹄足，效果欠佳[6-7]。为取得满意的矫形效果，我们在治疗前对患儿进行综合诊断，明确畸形的严重程度和可能的发生机制，评估畸形的僵硬程度，结合患儿年龄选择针对性的矫形手术，效果良好。

3.1.1 针对发生机制 僵硬型马蹄内翻足既有出生后即表现为僵硬型的，也有早期未获规范治疗或治疗后复发导致的。多数学者不赞成采用广泛软组织松解治疗复发性僵硬型足畸形，认为单纯软组织松解不仅不能成功矫正畸形，还可能加重足踝关节的僵硬程度，严重影响患足的负重行走功能，或在负重行走时出现疼痛[8-9]。我们认为，对于复发病例应首先明确原因，是治疗依从性差、存在骨性畸形，还是其他因素导致，然后针对具体原因采取恰当的治疗方式。对于未按时穿鞋导致的复发患儿可先行软组织松解术；而对于脑瘫、外伤等原因导致的骨性畸形，则需要进行外固定架矫正。本组复发病例主要与术后患儿依从性差和足畸形继续进展有关。

图1 僵硬型马蹄内翻足治疗前后图片（女，10岁，Ponseti系统石膏固定联合关节周围软组织、跟腱松解及Ilizarov外固定治疗）1A治疗前 1B长腿管型石膏固定 1C，1D治疗后1年图片示畸形矫正满意 图2僵硬型马蹄内翻足治疗前后图片（女，12岁，Ponseti石膏固定+关节周围软组织、松解+Ilizarov外固定治疗）2A治疗前 2B Ponseti石膏固定 2C Ilizarov外固定 2D拆除Ilizarov外固定支架后

3.1.2 针对年龄 2岁以下患儿通常采用Ponseti法治疗，效果理想。对于超过2岁的患儿，由于僵硬、畸形程度等随年龄增加而不断加重，单纯Ponseti法治疗后复发和残留畸形的发生率较高，往往需要通过软组织松解术联合Ponseti法进行矫正；对于4岁以上的患儿，长时间行走负重进一步加剧患儿内翻、内收等骨性畸形，僵硬更加明显，往往需要广泛的软组织松解联合Ilizarov外固定架治疗，周期长，创伤大，效果相对较差。

3.1.3 针对畸形类型 对于DiméglioⅢ型且年龄小的患儿，矫正过程相对简单，往往通过软组织松解术联合Ponseti法可获得满意效果，但需密切随访观察，防止其进展为Ⅳ型；而对于DiméglioⅣ型的患儿，不仅需要广泛的软组织松解和Ilizarov外固定架，必要时还要进行截骨矫正。

3.2 Ponseti法和Ilizarov外固定在儿童僵硬型马蹄内翻足的应用

3.2.1 Ponseti法 该方法不仅适用于先天性马蹄内翻足的早期治疗，而且对于大龄、僵硬型或其他方法治疗失败的马蹄足畸形患儿也有一定疗效[10]。大龄儿童可通过Ponseti法提高僵硬型患足的柔软性，以缩短Ilizarov外固定架的治疗时间，降低血管神经损伤、软组织挛缩等并发症的发生风险，提高矫形成功率。

3.2.2 Ilizarov外固定技术 对于畸形较重、软组织僵硬、治疗后复发，特别是大龄的马蹄内翻足畸形患儿，传统治疗手段往往疗效差、风险高，需要牺牲足的大小及形态，影响患足的发育。Ilizarov技术根据组织牵张再生原理，按照一定速率从三维空间各个方向缓慢牵拉挛缩的软组织，促进组织再生及生物性塑形，使足踝骨及关节重新排列到一个相对正常的位置，进而取得满意的矫正效果[11-12]。

临床研究表明，Ilizarov技术对于儿童马蹄内翻足极为有效，具有微创、不做楔形骨、不造成足短缩等优点。李华龙等[13]利用Ilizarov外固定架治疗25例（30足）儿童僵硬型马蹄内翻足畸形，术后4～7周踝关节恢复中立位，正侧位跟距角明显增大，正位距骨-第一跖骨角减小，疗效明显。常峰等[14]研究发现Ilizarov技术矫治复杂僵硬性马蹄内翻足疗效确切，能最大程度地保留足外形和功能，避免足短缩，且不影响足的发育。

有学者采用Ilizarov技术结合有限软组织松解、个体化截骨或关节融合的方法，实现了对僵硬型马蹄内翻足的个体化治疗[15-17]。Makhdoom等[18]对21例（27足）顽固性马蹄内翻足畸形患者应用Ilizarov外固定架联合经皮跟腱鞘切开术及足底筋膜切开等软组织有限剥离，优良率74.07%，短期疗效好，功能恢复满意。本组对Ⅳ型患儿采用以Ilizarov技术为主的针对性矫形策略，取得了类似的矫正效果。

需要强调的是，尽管Ilizarov技术矫形效果良好，但僵硬型马蹄内翻足术前存在的足部不灵活、足踝僵硬等仍不可能完全得以矫正[11,19]，其疗效与治疗年龄、足畸形程度密切有关，早期治疗仍是保留足踝功能的关键[20]。

3.3 外固定架操作要点

①调节速度：第1周按照1 mm/d快速牵拉，后改为0.5 mm/d。根据足踝部疼痛情况、跖内侧皮肤张力和血管神经反应来调整矫正频率和速度，早期牵拉速度可稍快，中、后期缓慢，以足部感觉、血液循环正常且无明显疼痛为原则。②如患儿不能耐受，可适当放松踝关节周围螺母，活动踝关节，或在踝关节内外侧牵伸杆上加装弹簧，提高患儿的耐受力，促进踝关节功能的恢复。牵拉过程中如足踝部皮肤颜色改变或患儿疼痛较明显则暂停牵拉，症状严重时需稍微反方向旋转牵伸螺纹杆，暂停2～3 d后再继续牵引。③术后1年内应坚持24 h佩戴支具，以后坚持夜间佩戴至发育停止。④跖行负重康复锻炼有利于足踝功能的恢复及预防畸形复发。