经桡动脉冠状动脉介入术后桡动脉急慢性损伤的评估

牛 丹 华 琦 柳子静 闫 蕊 张利彬 孙雨华 王国忠 张海滨 郭金成*

(1.首都医科大学附属北京潞河医院心内科，北京 101149；2.首都医科大学宣武医院心内科，北京 100054)

经桡动脉路径行冠状动脉介入治疗(transradial intervention，TRI)在临床中应用广泛[1-3]，对于ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)患者更是指南[4]推荐的首选路径。然而经桡动脉穿刺、置管和导管操作不可避免地造成桡动脉内皮细胞功能障碍和结构改变从而造成桡动脉闭塞或非闭塞性损伤[5]，而这些损伤将限制桡动脉作为再次介入的路径或桥血管供体[6]。具有高分辨率的光学相干断层成像(optical coherence tomography，OCT)可以清晰地观察血管壁及管腔结构，对检测桡动脉急慢性损伤极为敏感[7-11]。但目前国内相关资料[9]较少，本研究旨在通过OCT评价TRI术后桡动脉非闭塞性的急慢性结构损伤。

1 对象与方法

1.1 研究对象

连续选入2017年5月至2018年4月于首都医科大学附属北京潞河医院心内科经桡动脉行冠状动脉介入治疗，并行桡动脉OCT(美国圣犹达公司，C7-XR系统)检查的患者进行回顾性研究。排除标准：术前Allen试验异常、非桡动脉路径、急性心肌梗死合并心力衰竭(Killip Ⅱ～Ⅳ级)或心源性休克、慢性心力衰竭(NYHA Ⅱ～Ⅳ级)，左室射血分数≤40%、肌酐清除率≤60 mL/min、合并恶性肿瘤、OCT图像质量差或拒绝参加本研究者。最后入选114例患者，根据患者既往是否经同侧桡动脉行介入治疗分为首次TRI组(n=87)和重复TRI组(n=27)。所有入选者均签署知情同意书。

1.2 经桡动脉冠状动脉介入术

TRI按标准方法进行。桡动脉穿刺成功后送入16 cm长的6F动脉鞘管(日本Terumo公司)，术中抗凝药物、导管及治疗策略选择均由术者决定。术后即刻拔除鞘管，应用旋钮式或气囊式压迫器压迫桡动脉4～6 h。如无禁忌，TRI 术后常规给予阿司匹林和氯吡格雷或替格瑞洛抗血小板治疗。

1.3 桡动脉OCT检查

介入操作结束后通过鞘管行桡动脉造影，明确桡动脉开口位置，在鞘管内注入2.5 mg维拉帕米及0.2 mg硝酸甘油后，将鞘管回撤至距穿刺点2 cm处，放置X线对比尺，推注林格液冲刷OCT导管以获取清晰图像。OCT导管自动回撤速度设置为10 mm/s，每周期5.4 s，扫描长度为54 mm，共扫描近、中、远3段桡动脉，记录各段桡动脉撕裂、夹层、穿孔、血栓及痉挛等急性损伤。通过两个节点将每一段桡动脉平均分为3个部分，在每一个节点处分析OCT横截面图像，测量3次管腔面积和平均直径以及内弹力膜和外弹力膜面积并取其平均值(OCT图像如果存在撕裂、夹层或图像质量不能准确测量，则选取离该节点最近的一处进行测量)，计算内膜、中膜面积和内膜增生指标，包括管腔狭窄率(percent of luminal narrowing，LN%)、内膜-中膜厚度比(intima-media ratio，IMR)和内膜厚度指数(intimal thickness index，ITI)。两位有经验的医生对图像进行独立分析，不一致的病例由两位医生一起评估。

1.4 OCT观察指标及定义

①桡动脉结构：桡动脉管腔面积，内膜、中膜面积，内弹力膜、外弹力膜面积。②桡动脉急性损伤：内膜撕裂定义为损伤局限在内膜层并可见薄的可活动内膜片。夹层是由内膜及中膜撕裂导致真、假双腔。穿孔为撕裂累及桡动脉中膜及外膜。血栓为附着在管腔表面或在管腔内漂浮的不规则团块。痉挛定义为与参考血管相比，狭窄部位管腔面积缩小50%以上，中膜增厚20%以上[8]。③内膜增生指标：LN%、IMR及 ITI。详见图1。

图1 OCT观察指标Fig.1 OCT observational indexes

A:maximum width of intima；B:width of intima at the maximum intimal thickness；LN： luminal narrowing；ITI：intimal thickness index；IMR：the ratio of the width of the intima and the width of the media at the maximum intimal thickness.

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 临床基线资料

桡动脉平均长度为(20.9±1.6)cm，桡动脉平均直径为(2.9±0.5)mm。两组患者临床基线资料详见表1。重复TRI组中患有高血压、高脂血症、既往有他汀类及阿司匹林用药史的患者明显多于首次TRI组(P值均<0.05)，而血总胆固醇及低密度脂蛋白胆固醇均少于首次TRI组(P值均<0.05)。

2.2 桡动脉急性损伤

114例患者桡动脉内膜撕裂、夹层、穿孔、血栓及痉挛的发生率分别为31.6%、14.0%、1.8%、26.3%和50.0%。首次TRI组与重复TRI组患者急性损伤发生率差异无统计学意义(撕裂：28.7%vs40.7%，P=0.680；夹层：13.8%vs14.8%，P=0.782；穿孔：2.8%vs0.0%，P=0.965；血栓：26.4%vs25.9%，P=0.958；痉挛：51.7%vs44.4%，P=0.509)。两组患者近段、中段及远段桡动脉的撕裂、夹层、穿孔、血栓和痉挛的发生率差异无统计学意义，详见表2。

2.3 桡动脉慢性损伤

两组患者OCT测量结果详见表3。两组患者桡动脉管腔面积、平均管腔直径、内弹力膜面积、外弹力膜面积、中膜面积均差异无统计学意义(P值均>0.05)。重复TRI组桡动脉近段和远段内膜面积明显大于首次TRI组(P值均<0.05)。重复TRI组近段、中段及远段LN%、IMR和ITI值均明显大于首次TRI组(P值均<0.05)。与近段IMR值相比，中段和远段IMR值明显升高(P值均<0.01)，而中段和远段差异无统计学意义。多元线性回归分析显示重复TRI和年龄是中段及远段IMR值的独立预测因素(表4)，近段IMR值无预测因素。

表1 两组患者临床基线资料比较

表2 OCT观察两组患者各段急性损伤发生率Tab.2 Incidence rate of acute injury in each segment observed by OCT in two groups n(%)

表3 桡动脉OCT形态测定数据

续表3 桡动脉OCT形态测定数据Continued Tab.3 Morphometric measurements of radial arteries by optical coherence tomography M(P25，P75)

OCT：optical coherence tomography；RA: radial artery;TRI: transradial intervention;IEL:internal elastic lamina;EEL:external elastic lamina;LN: luminal narrowing;IMR: the ratio of the width of the intima and the width of the media at the maximum intimal thickness;ITI: intimal thickness index.

表4 中段及远段IMR预测因子多元线性回归Tab.4 Predictors of the IMR in medial and distal segment of radial artery by stepwise multivariate linear regression analysis

AdjustedR2=0.074 for the medial IMR model and adjustedR2=0.092 for the distal IMR model.IMR: the ratio of the width of the intima and the width of the media at the maximum intimal thickness;B:unstandardized coefficient;SE:standard error of coefficient;RA: radial artery;TRI: transradial intervention.

3 讨论

本研究利用OCT观察桡动脉急慢性结构损伤发现重复TRI组与首次TRI组急性损伤发生率差异无统计学意义；重复TRI组患者桡动脉内膜增生明显。

桡动脉作为桥血管供体临床疗效优于静脉桥[6]。回顾性研究[12]表明：曾经置管的桡动脉作为桥血管的1年的通畅率明显低于未经置管的桡动脉(59%vs78%，P=0.035)，这可能与置管导致的桡动脉内皮损伤有关。桡动脉是肌性器官，穿刺、置管、导管操作等容易导致桡动脉损伤。本研究显示TRI术后桡动脉撕裂、夹层和穿孔的发生率分别为31.6%、14.0%和1.8%，提示急性损伤多局限于桡动脉内膜。首次TRI组和重复TRI组桡动脉急性损伤发生率差异无统计学意义，与既往研究[8，10]一致，而Yonetsu等[7]研究显示重复TRI组的桡动脉撕裂及夹层的发生率明显高于首次TRI组(撕裂：44.1%vs23%，P=0.002；夹层：24.7%vs9.5%，P=0.004)，可能与以下因素有关：①扩血管药物：上述研究所使用的血管扩张剂为0.5 mg硝酸异山梨酯，而本研究术中常规应用2.5 mg维拉帕米和0.2 mg硝酸甘油这两种目前认为扩血管最强、证据最充分的药物[13]，有效扩张了桡动脉，从而减少了急性损伤的发生。②样本量：本研究共纳入114例患者，是目前桡动脉OCT研究中样本量最大的研究(n=20～100)[7-11]。③本研究使用的频域OCT具有更高的分辨率和更高的帧率。

TRI术后内膜增生是由于桡动脉穿刺、鞘管和导管操作导致血管壁和内皮损伤而引发的慢性炎性反应和增生过程，可以用内膜面积、LN%、IMR及ITI等指标表示[7， 14-16]。TRI术后9个月桡动脉OCT检查[11]显示桡动脉内膜容积明显增加(33.9 mm3vs39.0 mm3，P<0.001)，腔内容积明显缩小(356.3 mm3vs304.7 mm3，P<0.001)，而本研究中两组患者桡动脉的管腔面积差异无统计学意义，但在桡动脉近段及远段，重复TRI组的内膜面积显著增加，与上述研究相似。本研究显示，重复TRI组LN%、IMR及ITI明显高于首次TRI组(P值均<0.05)，与Yonetsu等[7]结果一致。IMR值是反映内膜增生程度的一个常用指标[7， 14-16]，本研究显示，中远段IMR值明显高于近段，与Di Vito等[8]研究结果一致，因此笔者对中段和远段IMR进行逐步多元线性回归分析发现重复TRI和年龄是其独立的预测因素。

总之，TRI术后OCT检查可准确判断桡动脉内膜撕裂、夹层及痉挛等急性损伤。TRI术后内膜增生明显，重复TRI和年龄是中远段内膜增生的独立预测因素。本研究为单中心、回顾性资料分析，此外，穿刺次数和穿刺术者的经验可能对桡动脉损伤的影响本研究未涉及，未来还需要更大样本的研究进一步探讨桡动脉急慢性损伤对桡动脉闭塞的影响。