多孔腹腔镜手术治疗卵巢癌的效果及对外周血T淋巴细胞的影响

马丽，田淑娜，陈雄，王陆霞，陈琪珍

上海市第一人民医院宝山分院妇产科，上海 200940

卵巢癌是临床常见的妇科恶性肿瘤。由于卵巢位于盆腔深部，早期病变不易被发现，且无特异性症状，因此多数患者确诊时已处于中晚期，手术是其首选的治疗方法[1]。开放性手术是既往治疗卵巢癌的唯一手术方式，可获得根治性治疗效果，但是会对患者的机体造成巨大的创伤，引起应激反应。严重的应激反应不仅会引起血流动力学指标水平的变化，增加围手术期的风险，还会抑制细胞免疫功能，引起T淋巴细胞数量减少，其抑制作用的强弱与手术创伤的大小有关[2]。

腹腔镜手术是近几十年来发展起来的腹部手术方式，以创伤小、恢复快及并发症少等优势被广泛应用于盆腹腔疾病的治疗[3]。腹腔镜下卵巢癌切除术的优势包括腹腔探查范围广、术野清晰、操作精细及创伤小[4]，但腹腔镜手术对卵巢癌患者免疫功能影响分析的相关研究较少。术后免疫功能直接影响患者的康复，因此本研究探讨了卵巢癌患者接受腹腔镜手术治疗的效果，并通过检测外周血T淋巴细胞反映其对机体免疫功能的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年5月至2018年5月于上海市第一人民医院诊治的卵巢癌患者。纳入标准：①卵巢癌的诊断标准符合人民卫生出版社《妇科常见肿瘤诊治指南》[5]中的标准，且经术后病理检查确诊为卵巢癌；②参考国际妇产科联盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics，FIGO）中的标准[6]，临床分期为Ⅰ～Ⅱ期，未发生相关脏器及远处转移，肿瘤的最大直径＜10 cm；③临床资料完整。排除标准：①有凝血功能障碍；②有开腹手术史；③有放化疗史；④合并其他部位恶性肿瘤；⑤有其他系统的重大疾病。根据纳入、排除标准，共纳入80例卵巢癌患者，根据手术方法不同分为腔镜组（腹腔镜手术）43例和对照组（开腹手术）37例。腔镜组43例患者，年龄为38～63岁，平均年龄为（47.6±6.2）岁；临床分期：Ⅰ期20例，Ⅱ期23例；分化程度：高分化11例，中分化17例，低分化15例；病理类型：浆液性癌26例，黏液性癌8例，其他9例。对照组37例患者，年龄为36～65岁，平均年龄为（48.2±8.3）岁；临床分期：Ⅰ期20例，Ⅱ期17例；分化程度：高分化6例，中分化15例，低分化16例；病理类型：浆液性癌22例，黏液性癌10例，其他5例。两组患者的年龄、临床分期、分化程度、病理类型比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手术方法

腔镜组患者接受了腹腔镜手术治疗。行气管插管全身麻醉，患者取膀胱截石位，于脐孔上两横指处建立观察孔，建立CO2气腹，术中气腹压力保持在 12～14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。于左髂前上棘及脐连线中外两横指处、左髂前上棘及脐连线与其垂直线交点外2～3横指处分别作长约5 mm切口为主操作孔，于右下腹麦氏点作5 mm切口为辅助操作孔。用0.9%的氯化钠溶液进行盆腔、结肠侧沟和横膈处冲洗，留取腹腔冲洗液进行细胞学检查。腔镜下探查病灶的位置、大小、质地、有无破裂、表面是否光滑及其与周围组织的粘连情况等。行盆腔侧壁、横膈下腹膜、双侧结肠旁沟、直肠子宫陷凹、子宫膀胱反折腹膜及任何可疑部位的多点活检。根据具体情况行子宫内膜诊刮、全子宫切除、双侧附件切除、盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除、阑尾切除、结肠下大网膜切除等操作。切除组织装入标本袋取出，以防肿瘤破裂导致肿瘤细胞播散、转移。缝合阴道残端，0.9%的氯化钠溶液冲洗盆腹腔，留置盆腔引流管。对照组患者接受了开腹手术治疗。行气管插管全身麻醉，患者取平卧位，自耻骨联合上方正中绕脐偏左侧向上作一长约20～25 cm的纵行切口。常规探查盆腹腔，手术切除范围与腹腔镜手术相同，术后留置盆腔引流管。

1.3 观察指标及检测、评价标准

比较两组患者的手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数量、首次肛门排气时间、术后住院时间、手术前后外周血中T淋巴细胞亚群的变化、术后不同时间的疼痛程度及手术并发症的发生情况。分别于术前、术后3天采用流式细胞术检测了患者CD3+、CD4+、CD8+T淋巴细胞亚群水平，计算CD4+/CD8+值（Cytology FLEX流式细胞仪购自美国贝克曼库尔特公司）。采用视觉模拟评分法（visual analogue score，VAS）[4]评估了患者术后2、6、12、24小时的疼痛程度，总分为0～10分，评分越高，提示患者的疼痛程度越严重。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0统计软件分析数据。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验或重复测量的方差分析；计数资料以例数和率（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术相关指标及恢复情况比较

腔镜组患者的手术时间明显长于对照组，术中出血量明显少于对照组，首次肛门排气时间、术后住院时间均明显短于对照组，差异均有统计学意义（t=3.509、16.020、11.414、6.657，P＜0.01）；两组患者的淋巴结清扫数量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。（表1）

表1 两组患者的手术相关指标及恢复情况（±s）

表1 两组患者的手术相关指标及恢复情况（±s）

指标手术时间（min）术中出血量（ml）淋巴结清扫数量首次肛门排气时间（h）术后住院时间（d）258.0±22.5 370.4±68.0 28.7±3.2 45.0±8.5 14.8±2.3 277.6±26.8 186.0±30.5 29.5±3.0 26.3±6.1 11.6±2.0对照组（n=37） 腔镜组（n=43）

2.2 T淋巴细胞亚群比较

术前，腔镜组与对照组患者的CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后3天，腔镜组患者的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均高于对照组，CD8+水平低于对照组，差异均有统计学意义（t=2.622、2.557、3.174、3.576，P＜0.05）。（表2）

表2 两组患者手术前后的T淋巴细胞亚群水平（±s）

表2 两组患者手术前后的T淋巴细胞亚群水平（±s）

T淋巴细胞亚群CD3+（%）CD4+（%）CD8+（%）CD4+/CD8+术前术后3天术前术后3天术前术后3天术前术后3天58.0±3.9 50.8±3.9 37.4±3.2 32.0±2.8 23.6±2.0 29.4±2.5 1.58±0.24 1.09±0.16 57.2±4.1 53.0±3.6 36.8±2.9 33.7±3.1 24.1±1.8 27.6±2.0 1.53±0.28 1.22±0.20时间 对照组（n=37） 腔镜组（n=43）

2.3 术后VAS评分比较

两组患者VAS评分组间比较，差异有统计学意义（F组间=4.816，P组间＜0.01）；两组患者VAS评分术后不同时间点的比较，差异有统计学意义（F时间=11.395，P组间＜0.01），且两组患者术后6、12、24 h的VAS评分随着时间的延长而逐渐减小；两组患者VAS评分在组间及时间之间存在交互作用（F时间×组间=7.360，P时间×组间＜0.01）。（表3）

表3 两组患者术后不同时间点的VAS评分（±s）

表3 两组患者术后不同时间点的VAS评分（±s）

时间术后2 h术后6 h术后12 h术后24 h对照组（n=37）3.60±0.90 5.10±1.12 4.63±0.88 3.50±0.91腔镜组（n=43）3.75±0.86 4.20±1.05 4.14±0.96 2.84±0.80

2.4 手术并发症的发生情况

腔镜组患者的手术并发症包括切口感染1例、尿路感染2例，对照组患者的手术并发症包括切口感染3例、尿路感染4例、肠梗阻2例。腔镜组患者手术并发症的总发生率为6.98%（3/43），低于对照组的24.32%（9/37），差异有统计学意义（χ2=4.694，P＜0.05）。

3 讨论

卵巢癌早期不易被察觉，且卵巢癌细胞的侵袭能力强，易发生转移[7]。因此，早期接受根治性手术是卵巢癌患者的首选治疗方法。传统的开腹手术是卵巢癌的经典手术方式，其根治效果已得到临床认可，但开腹手术创伤大、切口长，不仅术中出血量多，术后并发症也较多[8]。

近数十年来，随着腹腔镜手术器械和技术的不断发展，该种术式在多种盆腹腔疾病的治疗中发挥重要的作用。腹腔镜手术在早期卵巢癌的全面分期手术中也有所应用[9]。由于腹腔镜的手术切口均为小切口的穿刺孔，对患者造成的创伤较小，术后可快速恢复，与传统开腹手术相比具有明显的微创优势[10]。但腹腔镜手术操作空间较小，对手术操作者的手术技巧、熟练程度和经验要求较高，如发生肿瘤破裂可能导致种植、转移，对患者的预后不利，加上气腹对卵巢癌细胞生物学行为的影响，其在卵巢癌治疗中的应用存在一定的争议[11]。本研究显示，两组患者的淋巴结清扫数量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。这一结果提示，腹腔镜手术治疗卵巢癌的效果与开腹手术的根治效果相当。腔镜组患者的手术时间明显长于对照组，出血量明显少于对照组，首次肛门排气时间、术后住院时间均明显短于对照组（P＜0.01）；两组患者术后不同时间点的VAS评分比较，差异有统计学意义（P＜0.01），且两组患者术后6、12、24 h的VAS评分随着时间的延长而逐渐减小；VAS评分在组间及时间之间存在交互作用（P＜0.01）。这一结果提示，虽然腹腔镜卵巢癌手术治疗的操作更加繁琐，但手术创伤小，术后恢复快，具有微创优势。这一结果与已有的临床研究结论一致[12]。这是由于腹腔镜手术器械在切除血管、组织时可起到止血的作用，且腹腔镜的放大效应可获得清晰的手术视野，有助于术者迅速找到出血点。另外，腹腔镜手术对周围组织损伤较小，对肠管的影响更小[13]。而开腹手术具有腹部切口大、术中盆腹腔脏器暴露在空气中的时间长及术后胃肠功能恢复慢等劣势[14]。严重的手术创伤可引起机体的应激反应，导致血流动力学指标波动、睡眠障碍及情绪波动，进而增加围手术期风险。严重的应激反应会抑制机体免疫功能，降低其抗肿瘤作用[15]。在机体细胞免疫过程中，CD3+、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+水平与免疫功能的强弱密切相关[16]。本研究结果显示，术后，腔镜组患者的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均高于对照组，CD8+水平低于对照组。这一结果提示，与开腹手术比较，腹腔镜手术治疗对患者免疫功能的影响更小。这是由于腹腔镜手术创伤更小，引起的应激反应程度更低，所以对机体免疫功能的抑制作用更弱。

本研究中两组患者的并发症以切口感染、尿路感染为主，腔镜组患者手术并发症的总发生率低于对照组（P＜0.05）。这是由于腹腔镜手术创伤小、肠功能恢复快、出血量少，患者蛋白质丢失较少，术后可更早进食。因此，患者腹腔镜术后的营养状况、免疫功能相对较好，手术并发症的发生风险相对较低。综上所述，与开腹手术比较，卵巢癌患者腹腔镜术后恢复快，疼痛程度低，且对免疫功能的影响小。