盒式放疗与调强放射治疗对中晚期宫颈癌的临床疗效及不良反应

陈斌，黎红霞，孙小杨，庞皓文，杨波，黄月霖，汤敏，谭龙婧

西南医科大学附属医院肿瘤科，四川 泸州 646000

宫颈癌是临床上较为常见的女性生殖系统恶性肿瘤，发病率仅次于乳腺癌，每年约有27万女性病死于宫颈癌[1]。近年来，宫颈癌的发病率呈上升趋势且趋于年轻化，严重威胁女性的生命健康。目前针对宫颈癌的治疗方法主要包括手术、放疗及化疗。早期宫颈癌患者多采用手术治疗，而中晚期宫颈癌患者则采用放疗或同步放化疗。传统的宫颈癌放疗一般采用盆腔等中心放疗结合腔内放疗，小肠、膀胱等正常组织也会受到与肿瘤靶区相同的照射剂量，易造成肠道、泌尿系统病变，导致放疗并发症的发生。调强放射治疗（intensity modulated radiation therapy，IMRT）采用逆向调强技术，可在增加肿瘤放射剂量的同时减少周围正常组织的受照剂量，具有精确放疗的特点。本研究选择68例中晚期宫颈癌患者作为研究对象，比较盒式放疗和IMRT治疗宫颈癌的临床疗效及不良反应，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2014年3—5月于西南医科大学附属医院接受治疗的68例中晚期宫颈癌患者。纳入标准：①经组织病理学检查证实为宫颈癌；②首次接受治疗；③国际妇产科联盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics，FIGO）分期为Ⅱb～Ⅳa期；④卡氏功能状态评分＞70分。排除标准：①合并传染性疾病、精神疾病者；②合并其他脏器功能障碍者；③出现远处转移或存在放疗禁忌证者；④不配合研究者。根据患者病情及意愿将患者分为盒式放疗组和IMRT组，每组34例。盒式放疗组患者采用盆腔外照射并腔内后装放疗进行根治性放疗，IMRT组患者进行IMRT。两组患者的年龄、病理类型、FIGO分期、分化程度和肿瘤直径比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）（表1），具有可比性。本研究经医院伦理委员会审批通过，所有患者均对本研究知情并签署知情同意书。

1.2 IMRT

1.2.1 模拟定位 计算机体层摄影（CT）定位扫描前患者需排空膀胱和直肠，在膀胱内置尿管，注入200 ml 0.9%氯化钠溶液后关闭尿管。扫描时患者取仰卧位，双手抱肘置于额上，双腿自然并拢，热塑体膜固定体位。CT扫描的同时以3 ml/s的速度静脉注射35%碘伏醇98 ml进行影像对比增强，CT扫描参数为管电压150 kV，管电流200 mA，层距2.5 mm，扫描范围为L3椎体上缘至闭孔下缘下2 cm水平。在以后的IMRT中均需尽量与CT定位扫描时状况一致。

1.2.2 靶区勾画 在CT模拟定位扫描图像上进行靶区勾画。大体肿瘤靶区（gross tumor volume，GTV）为CT上的可见肿瘤，包括子宫颈病灶及病灶旁1.5～2.0 cm范围。临床靶区（clinical target volume，CTV）包括子宫体、宫旁、阴道、骼总、骼内、骼外、骶前淋巴引流区。计划靶区（planning target volume，PTV）在CTV的基础上外扩5～7 mm。靶区剂量：GTV剂量为51～52 Gy，中位剂量为51.26 Gy；CTV剂量为49～50 Gy，中位剂量为49.90 Gy；PTV剂量为47～48 Gy，中位剂量为47.69 Gy。所有患者均行7野IMRT计划，照射野角度分别为24°、76°、128°、180°、228°、280°、332°。

表1 两组患者的基线特征

1.2.3 放疗计划设计 在定位CT图像上逐层勾画小肠、直肠、膀胱、左右股骨头及股骨颈等周围危及器官（organ at risk，OAR）。OAR剂量体积限定为 ：脊 髓 Dmax≤40 Gy，膀胱 V50≤45%，小肠 V40≤50%，结肠V40≤50%，直肠V40≤50%，肾脏V20≤30%，骨盆V30≤50%，股骨头V50≤50%。要求98%以上的靶区被处方剂量覆盖，靶区内尤其是GTV内无剂量冷点，靶区外无热点，直肠前壁及膀胱后壁无热点。

1.3 盒式放疗

盒式放疗组患者采用盆腔外照射并腔内后装放疗进行根治性放疗。体外照射采用6MV-X直线加速器，分为全盆腔前后野照射和盆腔U型野或四野照射2个阶段，放射总剂量分别为30～36 Gy和16～20 Gy。照射范围为L4椎体上缘至闭孔下缘下2 cm水平，在进行盆腔U型野或四野照射时尽可能避免照射膀胱、直肠等正常组织。照射3次后，开始进行192Ir后装治疗，A点剂量为7 Gy，总剂量为35～42 Gy，腔内照射当日暂停体外照射。

1.4 观察指标和评价标准

OAR放疗参数的评价内容包括膀胱、小肠、直肠所接受的最大照射剂量（Dmax）、最小照射剂量（Dmin）、平均照射剂量（Dmean）以及V20、V30、V40。

观察两组患者的靶区均匀指数（homogeneity index，HI）和靶区适形指数（conformity index，CI）。HI=D5/D95（D5、D95分别代表靶区5%、95%相应靶体积所接受的绝对剂量），HI越远离1说明该计划剂量分布均匀性越差；CI=（VT，ref）/VT×（VT，ref/Vref）（VT，ref为参考等剂量线面所包绕的靶区体积，VT为靶区体积，Vref为参考等剂量线面所包绕的所有体积），CI值越接近1表示等剂量线所包绕的区域与靶区越一致。

于放疗结束后3个月采用实体瘤疗效评价标准（response evaluation criteria in solid tumor，RECIST）进行疗效评价[2]：完全缓解（complete response，CR），病灶完全消失，至少维持4周；部分缓解（partial response，PR），病灶最大径总和减少≥30%，至少维持4周；疾病稳定（stable disease，SD），病灶最大径总和减少＜30%，或增加＜20%，至少维持4周；疾病进展（progressive disease，PD），病灶最大径总和增加≥20%，或出现新病灶。有效率=（CR+PR）例数/总例数×100%。参考美国放射肿瘤学协作组（Radiation Therapy Oncology Group，RTOG）急性放射损伤分级标准[3]对两组患者的不良反应进行分级和评估。

1.5 随访方法

所有患者均随访3年，随访截止时间为2017年5月，通过门诊复查和电话方式进行随访，统计并比较两组患者的1年和3年生存率、局部复发率和远处转移率。

1.6 统计学方法

采用SPSS 18.0软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数和率（%）表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 PTV放疗参数的比较

IMRT 组患者的 Dmin、Dmax、Dmean、D95、V95及 CI均高于盒式放疗组，HI低于盒式放疗组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表2）

表2 两组患者PTV放疗参数的比较（±s）

表2 两组患者PTV放疗参数的比较（±s）

注：*与盒式放疗组比较，P<0.05

盒式放疗组（n=34）36.82±4.28 52.28±2.30 48.67±0.38 46.36±1.35 92.66±4.28 0.53±0.10 1.24±0.05 42.68±3.68*54.39±5.10*51.98±0.86*50.00±0.32*99.92±0.02*0.82±0.00*1.12±0.02*Dmin（Gy）Dmax（Gy）Dmean（Gy）D95（Gy）V 95（%）CI HI IMRT组（n=34）指标

2.2 OAR放疗参数的比较

IMRT组中膀胱、小肠和直肠的V30、V40和V50均低于盒式放疗组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；且随着靶区体积的增加，两组患者膀胱、小肠和直肠的受照剂量均呈下降趋势。IMRT组中膀胱的Dmin、Dmean均低于盒式放疗组，Dmax高于盒式放疗组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；IMRT组中小肠的Dmax高于盒式放疗组，Dmean和V20均低于盒式放疗组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；IMRT组中直肠的Dmin和Dmean均低于盒式放疗组，Dmax高于盒式放疗组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表3～表5）

表3 两组患者膀胱放疗参数的比较（±s）

表3 两组患者膀胱放疗参数的比较（±s）

注：*与盒式放疗组比较，P<0.05

盒式放疗组（n=34）23.12±1.33 51.72±2.13 46.63±1.78 100.00±0.00 84.67±5.67 80.22±7.12 78.79±10.51 16.39±1.24*54.46±1.78*33.87±1.36*100.00±0.00 66.08±6.52*34.87±5.24*28.04±7.23*Dmin（Gy）Dmax（Gy）Dmean（Gy）V 20（%）V 30（%）V 40（%）V 50（%）IMRT组（n=34）指标

表4 两组患者小肠放疗参数的比较（±s）

表4 两组患者小肠放疗参数的比较（±s）

注：*与盒式放疗组比较，P<0.05

盒式放疗组（n=34）1.98±1.23 52.23±1.81 30.67±2.94 71.31±5.12 55.12±6.13 36.12±4.34 34.34±6.12 IMRT组（n=34）2.31±1.06 54.08±1.57*28.40±4.32*62.26±5.77*37.98±5.53*26.56±5.60*22.75±2.39*指标Dmin（Gy）Dmax（Gy）Dmean（Gy）V 20（%）V 30（%）V 40（%）V 50（%）

表5 两组患者直肠放疗参数的比较（±s）

表5 两组患者直肠放疗参数的比较（±s）

注：*与盒式放疗组比较，P<0.05

盒式放疗组（n=34）27.34±2.61 50.63±2.59 43.13±1.47 88.84±1.73 84.56±5.32 71.09±5.42 69.44±3.76 IMRT组（n=34）15.34±3.44*52.18±1.89*35.62±1.72*89.21±2.10 76.88±3.86*39.82±3.66*26.74±9.26*指标Dmin（Gy）Dmax（Gy）Dmean（Gy）V 20（%）V 30（%）V 40（%）V 50（%）

2.3 不良反应发生情况的比较

盒式放疗组和IMRT组患者放疗后均出现了不同程度的急性放射性膀胱炎、急性放射性肠炎及骨髓抑制。IMRT组患者的急性放射性膀胱炎和急性放射性肠炎均轻于盒式放疗组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；盒式放疗组和IMRT组患者骨髓抑制的发生情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。（表6）

2.4 近期疗效的比较

盒式放疗组和IMRT组患者的有效率分别为52.94%（18/34）和67.65%（23/34），差异无统计学意义（P＞0.05）。（表7）

2.5 远期疗效的比较

盒式放疗组和IMRT组患者的1年和3年生存率、局部复发率和远处转移率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。（表8）

表6 两组患者放疗不良反应发生情况的比较

表7 两组患者的近期疗效

表8 两组患者的远期疗效[n（%）]

3 讨论

宫颈癌是发病率和病死率均较高的恶性肿瘤，居于妇科恶性肿瘤发病率的第2位[4]。目前针对宫颈癌的常规治疗方案是根据肿瘤的临床分期选择手术、放疗或同步放化疗。宫颈癌的放疗疗效一般随着照射剂量的增加而提高，但由于宫颈癌组织与膀胱、直肠等器官紧密相邻，在放疗的过程中周围正常组织也常常受到照射，故放疗不良反应的发生率较高[4]，不仅会降低患者的生活质量，同时也对治疗效果产生了影响。Izmajlow icz等[5]报道，176例接受放疗的中晚期宫颈癌患者中，74.4%的患者放疗后出现了消化道反应，放射性膀胱炎的发生率达到了44.8%，97.1%的患者出现了白细胞减少，69.2%以上的患者出现了贫血症状。

IMRT技术可在提高肿瘤放射剂量的同时减少周围正常组织的受照剂量，降低急慢性不良反应的发生率。研究表明，IMRT在提高靶区剂量、均匀性以及OAR的保护上均优于常规放疗[6-7]。本研究结果表明，IMRT放疗中PTV靶区覆盖、靶区剂量、适形性和均匀性均优于盒式放疗。本研究比较了盒式放疗和IMRT的OAR受照剂量，结果发现IMRT组中膀胱、小肠、直肠的V30、V40和V50均低于盒式放疗组，差异均有统计学意义（P＜0.05），且随着靶区体积的增加，IMRT组患者膀胱、小肠和直肠的受照剂量整体呈下降趋势，与盒式放疗相比，IMRT体现了显著的OAR保护优势。Lu等[8]的研究也证实了IMRT在OAR保护方面的作用，与本研究结果一致。

有研究表明，IMRT治疗宫颈癌的过程中，随着肿瘤体积的不断缩小，周围正常组织和器官的受照剂量将会较治疗初期增加，但与传统放疗相比，膀胱、直肠和小肠的受照剂量仍然较低[9]。本研究结果表明，IMRT组患者的急性放射性膀胱炎和急性放射性肠炎均轻于盒式放疗组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。盒式放疗组和IMRT组患者骨髓抑制的发生情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。以上结果提示在IMRT后期，宫颈肿瘤组织缩小后，宫颈形态有所恢复，可以根据患者的具体情况灵活调整治疗方案，适当减少腔内治疗的剂量，以减少直肠及膀胱的受照射剂量，保护邻近OAR。

在疗效方面，IMRT组患者的有效率达到了67.65%（23/34），高于盒式放疗组的52.94%（18/34），但差异无统计学意义（P＞0.05）。远期疗效评价发现，IMRT组和盒式放疗组患者的1年和3年生存率、远处转移率和局部复发率比较，差异亦无统计学意义（P＞0.05）。

综上所述，IMRT计划在剂量学上显示了OAR的保护优势，且可降低不良反应发生率。但由于本研究样本量较少，随访时间较短，故在临床疗效上二者未见显著差异。因此IMRT对宫颈癌放疗的剂量学优势是否可以转化为更为长久的肿瘤控制，还需要进一步对大量的临床病例进行长期的随访研究。