卵巢间质黄体瘤一例报告并文献复习

刘瑶，燕飞，唐橘，王超群，杨玲

卵巢类固醇细胞瘤（steroid cell tumor of the ovary）是一种少见的卵巢肿瘤，约占卵巢肿瘤≤0.1%，根据其肿瘤组织的来源分为间质黄体瘤（stromal luteoma of the ovary）、Leydig细胞瘤、非特异性类固醇细胞瘤3类[1-2]。卵巢间质黄体瘤约占20%～25%，Leydig细胞瘤约占20%～25%，非特异性类固醇细胞瘤约占50%～60%。卵巢类固醇细胞瘤的报道相对较少，且无特异性表现，彩色超声和影像学检查不易查出，容易造成术前误诊。现将我院收治的卵巢间质黄体瘤病例报告如下，旨在探讨卵巢间质黄体瘤的临床特点、治疗方法及预后情况，并回顾文献资料，加深对卵巢间质黄体瘤的认识，提高诊治能力。

1 病例报告

患者 女，47岁，因阴道不规则出血14 d，发现左附件包块2 h，于2017年6月13日收入院。患者平素月经规律，伴痛经，末次月经：2017年5月30日，孕3产1（G3P1）。入院查体：全身系统查体无男性化体征，内科查体无特殊。妇科检查：外阴发育正常，已婚已产型，阴毛分布均匀，双侧大小阴唇正常，外阴无白斑，阴道畅，黏膜无充血，阴道分泌物色白，无异味，宫颈正常大小，光滑。双合诊：宫颈质中，无举、摇摆痛，子宫后位，增大如孕50 d，质韧，活动度好，无压痛，左侧附件增厚，边界清楚，活动度可，无压痛，右附件区未扪及确切占位及压痛。B型超声（B超）检查示：子宫后位，大小约7.8 cm×5.5 cm×5.2 cm，包膜光滑，肌壁回声不均匀，前壁可见大小约0.9 cm×1.3 cm的稍低回声团，形态规则，边界欠清，子宫内膜厚度约为0.5 cm（双层），宫腔内查见“T”形节育器回声，环下移，距宫底浆膜下约2.5 cm；左侧附件区可见大小约2.1 cm×2.4 cm的稍低回声团，形态不规则，边界欠清，内可见不规则的斑片状强回声，后方回声衰减；右侧附件区未见明显异常回声。病理检查示（子宫内膜）：子宫内膜单纯性增生。肿瘤标志物检查未见异常。临床诊断：①左侧附件包块性质待查；②异常子宫出血；③子宫腺肌病；④宫内节育器下移。因患者及家属手术意愿强烈，要求行附件包块手术治疗，遂于2017年6月19日在全身麻醉下行剖腹探查术。术中见：子宫增大如孕50 d，质韧，色淡红，表面光滑。左侧输卵管稍增粗，扭曲，并与左侧卵巢致密粘连，包裹于左侧阔韧带后方。左侧卵巢囊实性增大，大小约4 cm×2.5 cm×2.5 cm。术中与患者家属沟通后遂行左侧附件切除术。标本剖示见：卵巢有一囊性包块直径约1 cm，内含清亮囊液，内壁光滑，另有一实性包块，圆形，边界尚清，色白，质韧。病理检查示：肿瘤界限清晰，位于卵巢间质，有排列结节状的黄素化间质细胞构成，间质黄体瘤细胞胞质淡染，核无异型性，核分裂象罕见，见图1、2（见封三）。病理报告：“左附件”慢性输卵管炎，卵巢冠囊肿；卵巢间质黄体瘤（肿瘤大小1.5 cm×1 cm×1 cm）伴黄体囊肿。术后诊断：①左侧卵巢间质黄体瘤伴黄体囊肿；②左侧卵巢冠囊肿；③左侧慢性输卵管炎；④异常子宫出血-排卵障碍；⑤子宫腺肌病；⑥宫内节育器取出术后。出院后定期复查彩色超声，随访1年，无复发。

图1 卵巢间质黄体瘤（HE×100）

图2 卵巢间质黄体瘤（HE×200）

2 讨论

卵巢类固醇细胞瘤是一组形态相似，功能酷似黄体细胞、间质细胞及肾上腺皮质细胞可分泌各种类固醇激素的肿瘤。卵巢类固醇细胞瘤多发生于单侧卵巢，肿瘤大体为边界清晰的囊实性或者实性，多位于卵巢内或者卵巢门部位，可见于所有年龄段，但50～60岁患者较多[3-4]。本例患者年龄47岁，发生于单侧卵巢，与文献报道相符。

临床症状因不同的肿瘤细胞分泌的激素不同而异。卵巢间质黄体瘤主要来源于黄素化的间质细胞，认为卵巢受垂体释放的黄体生成激素（LH）的持续刺激，促使间质黄体细胞增殖，而形成卵巢间质黄体瘤。本例患者性激素检查中LH水平高于正常值，与文献报道相符。因卵巢间质黄体瘤分泌雌激素、雄激素和孕酮，约60%患者有雌激素表现，12%患者有雄激素表现。高雌激素临床可出现阴道不规则出血，子宫内膜呈增生样改变，甚至子宫内膜高分化癌等，青春期前可出现乳房发育，外阴色素沉着，阴道分泌物增多，甚至月经来潮及输卵管发育[5]。高雄激素表现除多毛、嗓音粗、痤疮、阴蒂增大伴有喉结、脱发等外，青春期前可表现出女性异性性早熟，育龄期可合并不孕。女性性激素测定可协助诊断，后期可用于病情监测，目前国内尚无文献报道通过性激素检查诊断该类疾病，但Bogdanou等[6]报道经静脉导管和激素取样（SVCHS）方式定位产生雄激素的卵巢肿瘤。本例患者以异常子宫出血为主要表现，既往无月经稀发或闭经、多毛、痤疮、脱发等，而是出现雌激素增高的临床表现阴道不规则出血，与文献[3，7]报道相符合。

卵巢类固醇细胞瘤影像学检查方法包括彩色超声、磁共振成像（MRI）、计算机断层扫描（CT）等。彩色超声因其费用低，检查方便，现已成为卵巢肿瘤的常用影像学检查方法。王晋等[8]通过超声图像分析卵巢类固醇细胞瘤发现，3个亚型除体积差异外，在超声的表现上差别不明显，完全发生于卵巢间质内，早期可在体积增大的卵巢内发现强回声团，因其分泌激素可刺激血管舒张，超声频谱呈现低阻。卢海涛等[9]通过CT发现卵巢类固醇细胞瘤多单侧发病，囊实性，可见出血、坏死，实性成分密度偏低，增强后实性成分呈渐进性强化，静脉期显著强化，呈现“血管瘤样”强化方式。本例患者彩色超声提示左侧附件区查见大小约2.1 cm×2.4 cm的稍低回声团，形态不规则，边界欠清，内可见不规则的斑片状强回声，后方回声衰减，与文献相似。

病理检查是诊断卵巢类固醇细胞瘤的金标准。巨检肿物多位于一侧卵巢，与周围组织界限清晰，呈实性或囊实性，切面呈结节或分叶状，可伴有出血、坏死区；镜检下肿瘤细胞呈片状分布，细胞圆形或多角形，胞质丰富，细胞异型性较小，核分裂少，不同亚型的肿瘤又有区别。通过病理学分析卵巢类固醇细胞瘤的3种病理类型，发现非特异性类固醇细胞瘤体积最大，Leydig细胞瘤的体积较前者小，而间质黄体瘤的体积最小[3]。研究发现某些患侧卵巢大小外观基本正常，术后标本剖视才可见体积很小的肿瘤，因此也给术前影像学检查和术中发现肿瘤带来一定困难[7]。间质黄体瘤约占卵巢类固醇细胞瘤的20%，多数为良性肿瘤[10]，少数为恶性[10]，手术治疗是其最重要的治疗手段，根据患者的年龄、生育要求等具体情况选择肿瘤剔除术或患侧附件切除术及全面分期手术[7]，术中应注意切净肿瘤，避免残留肿瘤病灶继续分泌激素，导致术后临床表现持续存在。本例患者临床症状以异常子宫出血为主，子宫内膜病理检查示单纯性增生，无明显激素水平变化，影像学检查也存在一定困难，加之该类疾病的罕见，术前未将卵巢黄体间质瘤纳入考虑范围内，结合患者年龄、生育要求、自身意愿，选择患侧附件切除术，术后根据病理检查确诊为卵巢间质黄体瘤。术后密切随访中，目前随访1年，定期复查彩色超声，无复发。

经过回顾分析该例患者整个诊治过程和临床文献的复习，为避免临床上出现误诊或漏诊，提高临床诊治能力，尤其应注意该类疾病的鉴别诊断。临床上可与引起雄激素分泌过多相关疾病——多囊卵巢综合征、肾上腺疾病（如先天性肾上腺皮质增生或肿瘤等）及分泌雌激素的卵巢肿瘤（如颗粒细胞瘤、卵巢门细胞瘤等）、甲状腺功能亢进、垂体肿瘤等相鉴别。多囊卵巢综合征是生殖功能障碍与糖代谢异常的内分泌紊乱综合征，也可出现月经紊乱，多毛，痤疮，黑棘皮症，高雄激素血症，子宫内膜呈现不同程度增殖性改变，血LH增高，但卵巢呈多囊改变，血LH/FSH比值异常，胰岛素抵抗。先天性肾上腺皮质增生是由参与合成肾上腺皮质类固醇的酶编码基因突变引起的疾病，成年女性患者也可出现月经紊乱，痤疮，高雄激素血症，但血17α羟孕酮升高，促肾上腺皮质激素兴奋试验反应亢进，地塞米松抑制试验率≤0.7。卵巢粒细胞瘤是一种罕见的卵巢性索间质肿瘤，可发生于任何年龄，常见于围绝经期女性，也可出现月经紊乱，分泌雌激素异常，但常合并子宫体积增大，子宫内膜增生或子宫内膜癌，部分可伴有雄激素增多的临床表现[11]。甲状腺功能亢进是由多种原因造成甲状腺激素分泌过多而引起的甲状腺毒症，可导致下丘脑-垂体-性腺轴功能紊乱，引起性激素明显升高，也可出现月经紊乱，但甲状腺肿大，血清甲状腺激素水平增高，促甲状腺激素（TSH）减低。

综上所述，卵巢类固醇细胞瘤术前很难明确诊断，应根据临床症状及体征为线索，性激素检查、影像学等检查排除下丘脑-垂体-性腺轴上其他常见病因后，考虑卵巢源性疾病，再根据患者年龄、生育要求等选择合适治疗方案。若选择手术，术中应完整切除病灶，全面了解盆腔情况，明确最佳治疗方案。术后应根据病理分期、组织学分级等因素决定是否放化疗，术后根据病检结果制定方案定期随访，减少复发，以提高治愈率。