孕前超重及肥胖对孕期体质量控制及妊娠结局的影响

蒋湘，卞政，袁玲，王伟琳，应豪

随着生活方式的改变，育龄妇女中超重及肥胖比例呈逐渐增加趋势[1]。孕前超重及肥胖对孕期体质量控制有显著影响，美国科学院医学研究院（Institute of Medicine，IOM）制定的孕期体质量管理建议对不同孕前体质量指数（BMI）的孕妇提出了不同标准的建议，但目前对于孕前超重及肥胖对孕期体质量控制的研究较少，关于其影响大小相关数据匮乏。同时，孕前超重及肥胖与包括妊娠并发症及分娩方式在内的妊娠结局均密切相关，因此，孕前体质量控制对改善妊娠结局具有重要意义，但目前孕前体质量控制并未得到备孕妇女的足够重视，相关孕前宣教有待加强。本研究旨在探讨孕前超重及肥胖对孕期体质量控制及妊娠并发症发生风险的影响，为孕前体质量控制宣教提供理论依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象选取2015年1月—2017年12月于我院分娩、孕前BMI超重或肥胖且病史资料完整的足月单胎活产孕妇分别496例及44例，按1∶1配比BMI正常的足月单胎活产孕妇540例作为对照。BMI分类依据世界卫生组织（WHO）体质量分类标准：25.0 kg/m2≤BMI＜30.0 kg/m2为超重，BMI≥30.0 kg/m2为肥胖，18.5 kg/m2≤BMI＜25.0 kg/m2为正常。

1.2 研究方法收集病史资料，主要内容包括详细人口学信息、身高、孕前及孕期体质量变化、孕期并发症[子痫前期、妊娠期糖尿病（GDM）]、分娩方式（阴道分娩、产钳助产、剖宫产）、分娩结局（新生儿出生体质量、出生评分）等。孕前体质量为产前检查初诊时问诊记录，分娩前体质量为入院后分娩前记录体质量（病历体温单记录体质量），孕期体质量增加=分娩时体质量-孕前体质量；体质量过低、正常、超重及肥胖孕妇的IOM体质量控制标准分别为12.5～18.0kg、11.5～16.0kg、7.0～11.5 kg及5～9.0 kg[2]。出生时体质量低于2 500 g定义为低出生体质量儿，体质量达到或超过4 000 g定义为巨大儿。

1.3 数据录入及质量控制由2位研究人员利用Epidata软件按照统一标准进行数据录入，并利用Epidata软件的数据质控功能进行质量控制。

1.4 统计学方法采用SPSS16.0软件进行统计学分析。正态分布的定量数据用均数±标准差（±s）表示，非正态分布的定量数据用中位数（四分位数间距）表示，满足正态分布且方差齐性者（年龄、孕妇身高、分娩孕周、出生体质量）采用单因素方差分析，不满足正态分布（孕前BMI）或方差不齐者（孕期体质量增加）采用Kruskal-Wallis H检验。定性资料采用例数（百分比）表示，组间比较采用卡方检验。采用二分类Logistic回归分析孕前超重或肥胖对孕期体质量控制是否超标及妊娠结局的影响。采用GraphPad Prism软件绘制孕前超重、肥胖及体质量正常组孕期体质量控制及各种妊娠结局比较柱形图。所有检验均以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组产妇的一般情况比较本研究共纳入孕妇1 080例，其中孕前超重组496例、肥胖组44例及对照组540例。3组产妇的年龄、初产妇比例、孕前BMI、孕期体质量增加、体质量控制超标比例、子痫前期发生率、GDM发生率、分娩孕周、剖宫产率、出生体质量、巨大儿发生率比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。随着孕前BMI增加，超标比例呈显著上升趋势，超重及肥胖组超标比例高于体质量正常组（P＜0.001），而肥胖组与超重组比较，差异无统计学意义（P=0.241）。见表1及图1。

2.2 孕前超重及肥胖对孕期体质量控制的影响多因素分析结果显示，孕前BMI是孕期体质量超标的影响因素，其中孕前超重者孕期体质量超标的风险是孕前 BMI正常孕妇的 3.071 倍（95%CI：2.345～4.022）；孕前肥胖者孕期体质量超标的风险是孕前BMI正常孕妇的 5.113 倍（95%CI：2.507～10.431）。见表 2。

2.3 孕前超重及肥胖对妊娠结局的影响多因素分析结果显示孕前超重及肥胖是子痫前期（P＜0.001）、GDM（P＜0.001）、剖宫产（P＜0.05）及巨大儿风险（P＜0.05）的影响因素。超重者子痫前期及GDM的发生风险分别是BMI正常孕妇的7.405（95%CI：2.516～21.794） 倍及 2.005（95%CI：1.436～2.798）倍，肥胖者发生子痫前期及GDM的风险分别是 BMI正常孕妇的 17.679（95%CI：4.428～70.587）倍及 4.008（95%CI：2.017～7.962）倍。孕前超重及肥胖孕妇剖宫产的风险分别是体质量正常孕妇的1.875（95%CI：1.422～2.473） 倍及 3.423 （95%CI：1.701～6.890）倍，而巨大儿风险分别是体质量正常孕妇的3.477（95%CI：2.092～5.779）及 4.939（95%CI：1.875～13.012）倍。

表1 3组产妇的临床特征、体质量控制及妊娠结局比较

图1 孕前超重、肥胖及正常组孕期体质量控制及妊娠结局比较

3 讨论

本研究结果显示孕前超重及肥胖对孕期体质量控制超标有显著影响，该结论与国外研究结论一致，国外有研究认为孕前BMI是孕期体质量控制结局的强预测因子，Krukowski等[3]的研究显示孕前超重及肥胖的孕妇孕期超重风险分别是正常孕妇的3.21（95%CI：2.64～3.91）倍及 4.37（95%CI：3.5～5.46）倍；Titapant等[4]的研究结果也显示随着孕前BMI增加，孕期体质量控制超标比例呈上升趋势。另外，国内外多项研究报道了孕前BMI对妊娠结局如妊娠高血压疾病、糖尿病、剖宫产、新生儿出生体质量及巨大儿发生风险的显著影响[5-8]，本研究也得出相似结论，孕前体质量对子痫前期、GDM、剖宫产、巨大儿的发生风险均有显著影响。值得注意的是孕前超重及肥胖对孕期体质量超标及部分妊娠结局的影响强度，超重者子痫前期及GDM的发生风险分别是BMI正常孕妇的7.4倍及2.0倍，肥胖者发生子痫前期及GDM的风险分别是BMI正常孕妇的17.7倍及4.0倍。孕前超重及肥胖孕妇剖宫产的风险分别是体质量正常孕妇的1.9倍及3.4倍，而巨大儿风险分别是体质量正常孕妇的3.5及4.9倍。

孕前BMI影响孕期体质量控制及并发症的发生可能与以下因素有关。超重或肥胖与不良的饮食、运动等习惯有关，孕前超重或肥胖孕妇的不良生活习惯可能沿袭至孕期，尤其是孕早期尚未产检接受孕期体质量管理指导时，从而影响孕期体质量控制；Crozier等[9]的研究发现孕前及孕期的饮食习惯很少发生改变，Hillesund等[10]研究发现孕前及孕早期的饮食影响孕期体质量控制；Jarman等[11]的研究也发现孕前饮食与孕期并发症的发生密切相关。此外，孕前BMI可能通过影响孕期并发症的发生影响孕期体质量控制，如文献报道孕前肥胖的孕妇妊娠期高血压疾病发生风险增加[12]，而妊娠期高血压疾病由于水钠潴留可能使得孕期体质量超标风险增加。孕前超重或肥胖子痫前期风险增加可能与母体系统性炎症反应及氧压力有关，超重和肥胖被视为慢性炎症状态，血浆C反应蛋白及炎症细胞因子水平升高，可影响孕妇的内皮细胞功能，从而导致子痫前期患者的多器官功能损伤表现[8]。

有研究显示孕前体质量控制可以有效改善孕期体质量控制结局及妊娠预后。Weisman等[13]的研究发现如果在孕前进行健康生活习惯干预，干预组体质量超标比例低于对照组。另有文献报道孕前BMI减少10%可降低子痫前期、GDM、医源性早产、巨大儿及死胎风险，孕前BMI减少20%～30%可减少剖宫产及肩难产的风险[14]。但孕前体质量控制在备孕妇女中尚没有得到足够重视，可能与孕前咨询常识缺乏，而在孕后产前检查时接受医生体质量管理建议后才开始重视体质量控制问题有关，国外有文献报道大约仅有5%超重或肥胖的妇女在孕前接受过关于体质量管理的建议[13]。ACOG临床实践公告明确建议肥胖育龄妇女进行孕前体质量控制[15]。

表2 多因素分析孕前超重及肥胖对孕期体质量控制及妊娠结局的影响

综上所述，孕前BMI对于孕期体质量控制及其他一些妊娠预后均有影响且影响显著。因此重视孕前体质量管理，尤其对于超重或肥胖的育龄妇女，对改善妊娠结局有重要意义。