五味消毒饮加味联合非布司他治疗痛风疗效的超声评估

李吉胜 汤焕亮陆海娟 张 磊 吴 灿

浙江省嘉兴市中医医院 浙江 嘉兴 314000

痛风是一种代谢疾病，在全身多处组织中沉积尿酸盐晶体，常继发于慢性高尿酸血症[1]。痛风诊断的金标准是在关节滑液中抽吸到尿酸盐晶体[2]。2015年美国风湿病学会/欧洲抗风湿病联盟痛风诊断新标准[3]（2015年ACR/EULAR痛风分类标准）中，影像学成为一个重要的诊断依据，在没有尿酸盐证据的情况下，其特异性与敏感性达89%～92%，结合其它评分可以诊断临床痛风。超声和双能CT是诊断痛风的主要影像学方法，但超声对临床医生和患者更加实用，可在诊断及治疗过程中多次重复检查。痛风的两个主要超声特征是“双轨征”和痛风结节，具有高度特异性和敏感性[4]。其中“双轨征”是早期痛风尿酸盐沉积最灵敏的声像图表现[5]。中医药在治疗高尿酸血症或痛风上疗效显著[6]，本研究选用经典名方五味消毒饮，是经过多年临床应用得到的有效经验方[7]，治疗痛风具有较好的临床疗效。本研究通过对治疗过程中血尿酸和软骨表面尿酸盐降解情况进行随访，比较五味消毒饮配合非布司他与单独使用非布司他治疗痛风的疗效。

1 资料与方法

1.1 病例选取：以2016年4月～2018年7月在我院治疗的134例痛风患者为观察对象，均符合2015年ACR/EULAR痛风分类标准[3]，评分≥8分。随机分为两组，对照组67例，其中男50例，女17例；年龄19～66岁，平均36.51岁；病程3个月至2年，平均6.2个月；痛风评分13.79±3.29。观察组67例，其中男48例，女19例；年龄21～69岁，平均35.8岁；病程3个月至2年，平均6.4个月，痛风评分14.67±2.65。两组一般资料比较，无显著性差异（P＞0.05）。中医诊断标准参考《中医病证诊断疗效标准》[8]中湿热蕴结证：小关节卒然红肿热痛、拒按，触之局部灼热，得凉则舒，伴发热口渴，心烦不安，尿黄，舌红，苔黄腻，脉滑数。所有入选者治疗前均经过超声检查双侧第一跖趾关节和膝关节，确认至少有一个关节存在“双轨征”，均未进行过降尿酸治疗。

1.2 排除标准：①类风湿关节炎及其它炎症性关节疾病；②各种原因引起的继发性痛风；③急、慢性肝肾功能不全；④严重心脑血管疾病；⑤有膝关节假体或脚拇指外翻手术史；⑥降尿酸治疗史；⑦无法随访的病人[9]。

1.3治疗方法：对照组给予非布司他[10]（江苏万邦生化医药股份有限公司，批准文号：国药准字H20130058）治疗，剂量40mg，1次/天，治疗2周后查血尿酸，仍高于360μmol／L的患者，提高给药剂量至80mg。观察组在对照组治疗的基础上用五味消毒饮加味（颗粒剂）：金银花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵、土茯苓、威灵仙、银花藤各15g，炒苍术、当归、泽泻各10g，肉桂5g。治疗前为基线期，治疗3个月后为M3期，治疗6个月后为M6期，两组患者均于基线期、M3期、M6期分别检测血尿酸水平、并对“双轨征”进行超声评估。治疗期间，患者忌高嘌呤食物，戒酒，限制摄入蛋白质的量。可服用秋水仙碱缓解痛风发作。

1.4 超声检查：基线期、M3、M6分别进行超声评估，由一名经验丰富的超声医师（从事肌骨超声时间≥5年）进行超声评估，同一患者治疗前后的超声评估均由同一名超声医师完成，每一患者的成像参数前后应保持一致。设备及参数设置：美国GE公司医用超声仪器，型号logic E9，（10～15）MHz线阵探头，肌骨模式。超声扫查断面及观察内容[11]：①双足第一跖趾关节，患者坐位，膝盖伸展或屈曲，踝关节休息位，跖趾关节充分屈曲，以显示更大范围透明软骨，观察跖趾关节软骨表面有无“双轨征”。②双侧膝关节股骨髁间窝透明软骨，膝关节最大屈曲位，探头髌上横切面，检查软骨表面有无“双轨征”。每个病人共检查4个关节，统计出现“双轨征”的关节数，存图。治疗后的M3、M6，与基线期比较，“双轨征”消失为治疗有效；“双轨征”依然存在评判为治疗无效[12]。

1.5 统计学方法：对所有数据采用SPSS 17.0软件进行统计分析。应用t检验及χ2检验对计数资料进行分析，均以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后尿酸值比较：治疗后两组患者血尿酸值均显著下降(P＜0.05)；两组间比较，M6期差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组患者治疗前后血尿酸值(±s，μmol/L)

表1 两组患者治疗前后血尿酸值(±s，μmol/L)

注：与基线期比较，*P＜0.05；与对照组比较，△P＜0.05。

组别对照组观察组M6 321.4±45.6*285.8±55.2*△例数67 67基线期515.2±75.5 523.3±77.4 M3 390.5±77.5*411.7±75.6*

2.2 两组患者治疗前后B超检查关节软骨“双轨征”变化情况：与基线期比较，M6期消失比例有明显统计学意义（P＜0.05）。观察组与对照组比较，“双轨征”在M6期消失更明显。见表2。

表2 两组治疗前后关节“双轨征”比较[关节数（%）]

3 讨论

痛风已经成为常见多发病，并有年轻化的趋势，关节内软骨表面、周围肌腱及滑囊痛风结晶沉积最明显。中医学认为，本病多由过食膏梁厚味，损伤脾胃，外感风寒湿之邪，内外夹击，湿热毒痰阻滞经络引发，治疗应以清热利湿、祛浊通络为法。近年来，中西医结合疗法治疗痛风被广泛应用于临床，如魏升运用泻浊化瘀汤联合西药治疗痛风，疗效满意[13]。笔者选用的五味消毒饮出自清代名医吴谦编撰的《医宗金鉴》，由蒲公英、野菊花、紫花地丁、金银花、紫背天葵组成，功能消散痈疮，清热解毒，可以用在外科治疗疮痈疖肿等。笔者临证体会，该方对改善痛风所致的关节红肿热痛，降低血尿酸值，具有良好疗效。

超声“双轨征”最容易发现且显示清晰的关节：第一跖趾关节以及股骨髁间软骨，第一跖趾关节“双轨征”检出率最高[14]，而且关节软骨面积相对较小，对治疗更敏感。本研究显示，观察组降尿酸治疗后，痛风患者“双轨征”的消失更明显，优于单纯使用非布司他，且在M6期随访中，更为明显，可见中药远期疗效较为理想。治疗过程中均无不良反应，显示出中药毒副作用少的优势。在观察组中，有16例患者治疗之前有腰酸症状，排除椎间盘突出、肌肉损伤及肾结石等原因，服用中药后腰酸症状明显改善，说明五味消毒饮在促进肾脏尿酸排泄中起到了重要作用。

综上所述，五味消毒饮加味结合非布司他治疗痛风，在降低患者血尿酸水平及促进关节软骨表面沉积的尿酸盐降解方面，比单独使用非布司他有更好的效果。肌骨超声的应用为痛风患者的诊断及治疗随访提供了一种便捷有效的影像学方法。