纤维乳管镜联合全容积乳腺成像系统诊断乳头溢液

刘 娜，矫 健，王建霞，徐晓慧

（首都医科大学电力教学医院，北京 100073）

乳头溢液是临床常见的症状之一，女性中有2-5%的有乳头溢液，其中8%伴有乳房疼痛[1]。根据临床特点乳头溢液大致分为病理性乳头溢液和可疑生理性乳头溢液[1]。乳头溢液是乳腺疾病的三大症状之一，是乳管内病变的早期表现，乳头溢液的确诊相对比较困难，尤其是乳腺超声下阴性的病例。乳头溢液的原因错综复杂，乳管内病变的定位也不容易找到，通过乳管镜，可以更直观的观察乳管内的结构及各分支的情况，极大地提高了乳头溢液患者病因诊断的准确性。

我们科自2013年以来，使用全容积乳腺成像系统联合乳管镜（德国雪力）诊断乳头溢液的原因并给与治疗，为临床上超声影像（BI-RADS分级在1-4级）的乳头溢液的患者提供了依据，明确了乳头溢液患者的手术指征，使部分不明原因的乳头溢血或活动性出血的患者避免了不必要的切除手术。同时即使需要手术的患者也减少了盲目的乳腺区段切除，而是采用了精确定位下的小范围病变切除术。

1 资料与方法

选取2013年到2016年的60例乳头溢液患者，患者均为女性，年龄在26-64岁之间，均为单侧单孔溢液。

1.1 定位溢液乳孔

自乳腺根部向乳头轻轻挤压，发现溢液的乳孔，一般与相应方向的病灶所在象限对应，同时查明是单孔还是多孔、以及溢液的性状（浆液性、褐色、血性、无色透明、乳汁还是脓性）、颜色、量。

1.2 全容积乳腺超声检查

使用西门子ABVS2000行全容积乳腺超声检查。所选取的病例，超声下均未有明显的占位改变。结果采用美国放射学会（ACR）制定的乳腺影像报告及数据系统（BI-RADS，Breast Imaging RePorting and Data System）对影像结果进行分析，选取单孔单侧的病例进行下一步乳管镜检查。

1.3 局麻下行纤维乳管镜检查

使用德国雪力乳管镜，针对每一个溢液的乳孔进行探查。为了规范FDS图像特征报告数据系统，便于判断病变的性质，指导临床，朱彩霞等[2]参考Mokbel's分级系统并略做调整行研究分级。该分级为：1级（阴性）：乳管扩张，管壁光滑；2级（典型良性征象）：乳管扩张，管壁光滑或少量出血斑，无末梢出血，考虑乳管炎；3级（多为良性）：壁光滑，位于1～2级乳管、单发、黄色，末梢无或微小出血，考虑导管内乳头状瘤；4级（可疑恶性）：壁光滑，位于1～2级乳管、多发、黄色，末梢出血明显，不排除导管内癌；5级（高度怀疑恶性）：壁粗糙、弹性差或广泛出血斑，位于3级以下乳管或末梢、多发、灰白色或多彩、不规则、无蒂，末梢出血多，考虑导管内癌。

2 结 果

2.1 全容积乳腺超声检查结果

超声报告 1级 2级 3级 4级 5级 总计（BI-RADS分级）例数 5 29+9 9+7 7 0 60诊断 正常 导管扩张+囊肿 实性结节+实性肿物 导管内乳头状瘤 无

2.2 乳管镜镜下表现

乳管镜报告分级 1级 2级 3级 4级 5级 总计例数 16例 33例 7例 3例 1级 60例治疗 冲洗导管 冲洗导管 冲洗，发现一例活动性出血，行局部乳管切除 手术切除 病理为乳腺癌，手术切除

3 讨 论

近20年来由于纤维内镜的发展，日本首先应用纤维乳管镜大大提高了乳头溢液的早期诊断，而且还开展了精确定位下的病变切除，使乳腺疾病手术实现了从大到小的过程。我们此次选取的乳头溢液60例患者，进行了全容积乳腺成像系统和纤维乳管镜联合诊断，明确手术指征，降低了盲目开刀手术的比例。60例患者均进行了随访及复查，其中一例患者26岁，大量分泌乳汁，查血泌乳素为680ng/ml，核磁证实为脑垂体瘤；镜下乳管管壁欠光滑有沉淀物33例，进行乳管镜反复完全冲洗，随访后22例未见溢液，11例仍还存在着乳头溢液，但是患者主诉量较做乳管镜之前有所减少；导管内乳头状瘤4例，乳腺癌1例，镜下有出血点7例，其中活动性出血转乳腺区段切除3例。

以前的报告称超声在评估乳头溢液的敏感度为36%-80%[3]，Alcock C[4]的研究为198例患者中有89（44.9%）例的乳头溢液能够避免不必要的侵入性诊断，例如为了病变定位的乳腺导管造影术，而用超声引导下的活体组织检查代替。如果超声下发现可疑病变在4-5级，建议下一步超声引导下活检[4]。乳腺溢液的患者年龄比正常乳腺癌发病年龄相对年轻时，超声的重要性就显而易见了[5]。对非肿瘤性疾病，如积乳症、乳管急、慢性炎症及导管扩张等病变行FDS下介入冲洗治疗，其总有效率可达88.72%[6]。但是FDS也存在溢液假性消失，难以做到对多孔溢液的完全检查治疗，并有成本高等缺点。导管内乳头状瘤尤其是导管内孤立性乳头状瘤的恶变率较低，可仅行乳管内病灶切除术加随访[7]。文献报道应用FDS将其切除，其5年随访无溢液复发和可疑恶性改变[8]。

4 结 论

虽然乳腺良恶性疾病具有特征性的影像学特征，但往往单独通过影像学很难确诊，只有对乳腺良性病变熟知后，我们才可以更有信心的诊断，避免不必要的穿刺和手术。最后，联合多模态的影像学评价和患者临床表现相结合，提高诊断的准确度，制定最佳的治疗方案。FDS对乳管内病变的诊断，及对乳腺急、慢性炎症和乳管扩张等非占位性病变的治疗有着较高的临床价值和广阔的应用前景[9]。乳管镜在单侧单孔的溢液中的诊断敏感性高，联合全容积乳腺超声更能准确的明确手术，降低盲目开刀及患者的心里负担。