孤独症幼儿的情绪行为问题研究

王菲菲，李雪，刘靖，吉兆正

本研究价值：

本研究在国内孤独症幼儿情绪行为问题研究较少现状下，通过Achenbach 儿童行为量表（2～3 岁版）发现孤独症患儿的情绪行为问题主要有社会退缩、抑郁、躯体主诉、睡眠问题、攻击行为、破坏行为。但本研究也存在不足，包括样本量偏小、样本来自医院门诊，入组的孤独症患儿可能相对更加严重或典型，不能很好地反映社区样本情况。因此，今后应扩大样本量，入组社区样本，从而更好地对孤独症幼儿的情绪行为问题进行研究，同时，应引进Achenbach 儿童行为量表（1.5～5 岁版），以更好地与国际研究接轨。

孤独症是一种起病于婴幼儿时期的具有复杂表型的神经发育障碍，患者不仅存在社会交往障碍、沟通交流障碍、兴趣狭窄与行为方式刻板重复3 大核心症状，还常伴有其他精神症状，其中最常见的是情绪行为问题。既往研究显示，孤独症患者存在较多情绪行为问题［1-2］；男、女性患者孤独症发病率间无明显差异［3］；学龄前孤独症患者也存在较多的情绪行为问题［4］。因此，积极关注、及时发现、尽早干预孤独症患者的情绪行为问题非常重要。目前，国内尚未见有关2～3 岁孤独症幼儿情绪行为问题的研究报道，故本研究采用能够广泛评估幼儿情绪行为问题的Achenbach 儿童行为量表（CBCL）（2～3 岁版）［5-7］对孤独症幼儿的情绪行为问题进行评估，从而了解孤独症幼儿存在的情绪行为问题及特点，为全面早期干预儿童孤独症奠定基础。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2016年2月—2017年2月于北京大学第六医院课题组专家门诊连续就诊且符合美国精神障碍诊断与统计手册第4 版（DSM-Ⅳ）［8］孤独症诊断标准的孤独症幼儿116 例为孤独症组，其中男100 例、女16 例；年龄2～3 岁，平均年龄（2.6±0.5）岁。孤独症组近2 个月未服用任何精神药物，父母或主要抚养人愿意参加本研究。排除标准：严重躯体疾病和神经系统疾病者。

2016年6月—2017年2月，按照1∶1.5 的比例，选择性别、年龄与孤独症组相匹配的北京市幼儿园健康幼儿174 例为正常对照组，其中男150 例、女24 例；年龄2～3 岁，平均年龄（2.7±0.5）岁。正常对照组均不符合DSM-Ⅳ及ICD-10 中任一精神障碍的诊断标准。排除标准：严重躯体疾病和神经系统疾病者。

本研究获得北京大学精神卫生研究所伦理委员会审查批准。两组幼儿法定监护人对本研究知情同意，本研究对被试个人资料绝对保密。

1.2 评估工具

1.2.1 DSM-Ⅳ［8］DSM-Ⅳ为美国精神病学会（APA）制定的供精神科临床工作使用的各种精神障碍的诊断标准，在世界范围内广泛应用。本研究依据DSM-Ⅳ中孤独症诊断标准进行诊断。

1.2.2 CBCL（2～3 岁版）［5-7］该量表由ACHENBACH等于1982年编制，为世界范围内广泛使用的2～3 岁幼儿情绪行为问题的评定量表。该量表由99 个条目、6个因子构成：社会退缩、抑郁、躯体主诉、睡眠问题、攻击行为、破坏行为，其中：社会退缩、抑郁2 个因子构成内化分量表，攻击行为和破坏行为两个因子构成外化分量表。每个因子包含条目数量不等，每个条目分0、1、2 分3 级评分，“无此行为”计0 分，“轻度或有时有此表现”计1 分，“明显有或经常有此表现”计2 分。其中有些条目为开放性条目，要求填表者描述行为，从而根据需要更正分数，避免同一个问题重复计分。第100 题给被调查者机会描述表中未提及的情绪行为问题。该量表由幼儿父母或主要抚养人根据幼儿近2 个月以内的表现进行评分。分别得出量表总分、内化分量表评分、外化分量表评分及各因子评分。社会退缩因子的临界值范围为8～9 分，抑郁因子的临界值范围为5～6分，躯体主诉因子的临界值为5 分，睡眠问题因子的临界值为6 分，攻击行为因子的临界值范围为19～20 分，破坏行为因子的临界值范围为9～10 分，高于临界值即为阳性。填写者均有小学5年级以上的阅读水平，大多数人能在10 min 内完成。我国1993年引入该量表［9］，2003年建立全国城市常模［10］。

1.3 统计学方法 采用SPSS 20.0 统计软件对数据进行分析。计量资料以（±s）表示，两组间比较采用两独立样本t 检验，不符合方差齐性条件的计量资料比较采用校正的t'检验；计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 CBCL 评分比较 孤独症组CBCL（2～3 岁版）总分和内化分量表、外化分量表评分及社会退缩、抑郁、躯体主诉、睡眠问题、攻击行为、破坏行为因子评分高于正常对照组，差异有统计学意义（P＜0.05，见表1）。

2.2 CBCL（2～3 岁版）各因子评定阳性率比较 孤独症组社会退缩、抑郁、躯体主诉、攻击行为、破坏行为因子评定阳性率高于正常对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；孤独症组睡眠问题因子评定阳性率与正常对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表2）。

3 讨论

孤独症是一种非常复杂的神经发育障碍，患儿常存在情绪行为问题或共患多种疾病，而这些情绪行为问题和共患病加重了患者的整体病情，降低了患儿的教育及学校适应性，损害了患儿的社交互动及家庭生活［11］。常见的情绪行为问题包括焦虑、抑郁、恐怖、强迫、情绪不稳定、易激惹、注意力不集中、多动、冲动、攻击等［11］。自伤也是孤独症患儿常见的行为问题，一项包括222 例平均年龄为5 岁的孤独症儿童的研究显示，50%的孤独症患儿有过自伤行为［12］。因此充分了解孤独症患儿的情绪行为问题对孤独症患儿的全面干预及其长期预后的改善具有非常重要的意义［13］。

CBCL 包括CBCL（4～18 岁版）（1991年修改为6～18 岁版）和CBCL（2～3 岁版）。多项研究已证实CBCL（6～18 岁版）可有效识别学龄期孤独症儿童青少年的情绪行为问题［14-16］。2000年ACHENBACH 等［17］修订了CBCL（2～3 岁版），扩大其适用年龄范围为1.5～5岁，修改了2 个条目。该版本包括情绪反应、焦虑/抑郁、躯体主诉、社会退缩、睡眠问题、注意问题、攻击行为7 个因子，将情绪反应、焦虑/抑郁、躯体主诉、社会退缩归为内化性行为，将睡眠问题、注意问题、攻击行为归为外化性行为。对比CBCL（2～3岁版）和CBCL（1.5～5岁版），社会退缩、抑郁、躯体主诉、睡眠问题、攻击行为因子所包含条目差别不大［18］。我国已引入CBCL（4～18 岁版）和CBCL（2～3 岁版），并有相应常模；尚未引入CBCL（1.5～5 岁版）。

表2 正常对照组与孤独症组CBCL（2～3 岁版）各因子评定阳性率比较〔n（%）〕Table 2 The positive rate of each factor of CBCL（2 to 3 years old） compared between the normal control group and the autism group

目前我国缺乏对孤独症幼儿情绪行为问题的研究，本研究运用CBCL（2～3 岁版）对孤独症幼儿的情绪行为问题进行全面评定，从而了解孤独症幼儿的情绪行为问题现状，为全面干预孤独症奠定基础。

本研究结果显示，孤独症组CBCL（2～3 岁版）总分、内化分量表评分、外化分量表评分、各因子评分均显著高于正常对照组；除睡眠问题外，孤独症组其他因子评定阳性率也明显高于正常对照组，提示孤独症幼儿存在较正常儿童多的情绪行为问题，包括社会退缩、抑郁、躯体主诉、攻击行为、破坏行为。本研究结果与既往国外研究结果一致［11-12］。

本研究中，社会退缩是孤独症幼儿最常见的行为特征，其阳性率在各个因子中最高（66.4%）。本研究结果与HARTLEY 等［19］、PANDOLFI 等［20］、MURATORI 等［21］、RESCORLA 等［22］、MYERS 等［23］、NARZISI 等［24］研究结果一致，考虑与该因子反映了孤独症儿童的核心症状中的社交交往障碍相关，同时也提示该因子可能能够用于孤独症幼儿的筛查。

本研究还发现抑郁也是孤独症幼儿非常常见的情绪行为问题。HARTLEY 等［19］、GEORGIADES 等［25］使用CBCL（1.5～5岁版）进行研究，发现孤独症患儿焦虑/抑郁的发生率较低；PANDOLFI 等［20］也使用CBCL（1.5～5岁版）进行评定，孤独症组焦虑/抑郁评分与正常对照组相比无明显增高。研究结果的不一致考虑与多种因素相关，包括：（1）研究对象的年龄范围不一致，本研究为2～3 岁孤独症幼儿，上述国外研究是1.5～5 岁孤独症儿童；（2）评定工具不完全相同，本研究用CBCL（2～3岁版），上述国外研究采用的是CBCL（1.5～5 岁版）；（3）幼儿抑郁情绪在识别与评定方面存在较多困难，在孤独症幼儿中更加如此；（4）东、西方教养方式及抚养人压力可能有所不同，从而对孤独症儿童的情绪产生不同影响。

表1 正常对照组与孤独症组CBCL（2～3 岁版）评分比较（±s，分）Table 1 The CBCL（2 to 3 years old） score between the normal control group and the autism group

表1 正常对照组与孤独症组CBCL（2～3 岁版）评分比较（±s，分）Table 1 The CBCL（2 to 3 years old） score between the normal control group and the autism group

注：a 为t'值；CBCL=Achenbach 儿童行为量表

组别例数 CBCL（2～3岁版）总分内化分量表评分外化分量表评分社会退缩因子评分抑郁因子评分躯体主诉因子评分睡眠问题因子评分攻击行为因子评分破坏行为因子评分正常对照组 17428.7±17.08.4±5.715.7±9.95.2±3.53.2±2.72.0±1.82.6±2.312.9±8.02.8±2.5孤独症组11654.4±22.520.0±8.627.5±12.611.7±4.98.3±4.63.6±2.63.3±2.721.0±9.66.6±4.0 t（t'）值 10.52a12.79a8.94a12.40a10.67a6.08a2.207.759.24a P 值 ＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.0010.028＜0.001＜0.001

本研究结果还显示50.0%的孤独症幼儿存在攻击行为，15.5%的孤独症幼儿存在破坏行为。既往HARTLEY 等［19］报道，22.5%的孤独症患儿存在攻击行为。本研究结果高于以上研究结果，考虑可能与本研究样本来自医院门诊，病情较为严重和典型，行为问题可能更加突出有关。

此外，在本研究中，18.1%的孤独症幼儿存在较多的躯体主诉，而正常对照组仅3.5%的幼儿存在躯体主诉，主要包括胃肠道症状（进食问题、腹泻、便秘、呕吐）及疼痛等。既往BRESNAHAN 等［26］进行出生队列前瞻性研究，结果显示18～36 个月的孤独症幼儿出现腹泻、便秘、食物过敏/不耐受的风险分别是发育正常儿童的2.3、1.6 和2.0 倍。HOLINGUE 等［27］对既往研究进行系统综述，发现在孤独症患者中22.2%存在便秘、13.0%存在腹泻。此外，由于孤独症核心症状为刻板，孤独症患儿存在更多更严重的偏食问题和喂养困难。

综上所述，孤独症幼儿存在较多的情绪行为问题，主要为社会退缩、抑郁、攻击行为等。因此，在日常临床工作中，应关注孤独症幼儿的情绪行为问题，及时筛查评定，并及时予以干预，从而全面改善孤独症幼儿的症状，促进孤独症幼儿的康复。