急性胰腺炎并发胸腔积液的影响因素研究

左丽婷，张海蓉，陈建，杨子云，何佳薇，张景丽，李若畅

重症急性胰腺炎（SAP）是指急性胰腺炎（AP）伴有持续（＞48 h）的器官功能衰竭［1］，病程进展快、病死率高，因此早期预测和正确评估AP 的严重程度有重要意义。目前临床上常用的AP 评分系统需要检查的项目多、费用高，临床使用繁琐，且完善评分需48 h，无法应用于早期评估。

研究显示，胸腔积液（PE）比Ranson 评分、急性生理与慢性健康评分系统Ⅱ（APACHE-Ⅱ）评分能更准确地反映AP 患者的病情严重程度，可作为较好的早期预测SAP 的指标［2-3］。洪钟时等［4］报道SAP 患者PE 发生率高达74.8%。AP 严重程度与PE 密切相关，但是对于AP 并发PE 的危险因素，国内学者研究的极少。本文旨在分析AP 并发PE 的影响因素，以期能够早期对危险因素进行良好把握，对可控因素尽早积极干预，进而降低其发展为SAP 的概率并改善患者预后。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2013年1月—2017年12月昆明医科大学第一附属医院消化内科病历资料完整且行胸部影像学检查的AP 住院患者326 例。

1.2 方法

1.2.1 诊断标准 （1）AP 的诊断标准和严重程度分级：符合《急性胰腺炎诊治指南（2014）》［1］诊断标准和严重程度分级。（2）PE 主要诊断方式：入院行影像学（X线、CT、B 超）检查确诊。（3）PE 的程度：少量积液：积液上缘在第四肋前端以下；中等量积液：积液上缘在第四肋前端以上、第二肋前端以下；大量积液：积液上缘达第二肋前端以上。

1.2.2 纳入及排除标准 纳入标准：（1）符合AP 诊断标准；（2）临床资料完整有胸部影像学检查。排除标准：（1）心肺疾病、风湿免疫类疾病、内分泌疾病以及肿瘤等因素所致PE；（2）住院时间＜48 h；（3）孕妇；（4）中断治疗者。

1.3 观察指标 出院诊断、并发症（高脂血症、血糖升高、腹腔积液、肺部感染、肝/肾损伤、胰腺假性囊肿、2 种及以上并发症）、住院时间、住院费用；一般资料：年龄、体质指数（BMI）、性别、发病原因、胰腺炎病史、吸烟史（吸烟＞2 支/d，持续时间＞1年）、饮酒史（平均每日摄入乙醇量＞60 g 并持续＞5年）。入院后48 h内实验室检查指标（最差值）：〔白细胞计数（WBC）、中性粒细胞分数（NEU）、清蛋白（ALB）、血钙（Ca）、纤维蛋白原（FIB）、空腹血糖（GLU）、C反应蛋白（CRP）、血淀粉酶（AMY）、血脂肪酶（LIP）〕；其他资料：48 h Ranson 评分、改良CT 严重指数（MCTSI）评分、急性胰腺炎严重程度床边指数（BISAP）评分。

1.4 分组情况 根据患者是否并发PE 分为有PE 组和无PE 组。分别将有PE 组和无PE 组按住院时间分为两亚组：住院时间≤7 d 亚组和住院时间＞7 d 亚组。

1.5 统计学方法 采用SPSS 24.0 统计软件包进行数据处理。正态分布的计量资料以（±s）表示，两组间比较采用两独立样本t 检验，非正态分布的计量资料以〔M（P25，P75）〕表示，两组间比较采用秩和检验；计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验；采用单因素分析和多因素Logistic 回归分析分析AP 并发PE 的影响因素。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 并发PE 情况 326 例AP 患者中，并发PE 137 例（42.0%），未并发PE 189 例（58.0%）。PE 部位：双侧PE 113 例（82.5%），左侧PE 21 例（15.3%），右侧PE 3 例（2.2%）；PE 程度：少量积液129 例（94.2%），中等量积液7 例（5.1%），大量积液1 例（0.7%）。

2.2 单因素分析 有PE 组和无PE 组出院诊断、并发症、住院时间、住院费用、性别、胰腺炎病史、WBC、NEU、ALB、Ca、FIB、CRP、AMY、LIP、48 h Ranson评分、MCTSI 评分、BISAP 评分比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组年龄、BMI、发病原因、吸烟史、饮酒史、GLU 比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表1）。

2.3 AP 并发PE 影响因素的多因素Logistic 回归分析 以有无PE 为因变量，以单因素分析中有统计学意义的指标为自变量（赋值见表2），进行多因素Logistic回归分析，结果显示胰腺炎病史、ALB、FIB、CRP、MCTSI 评分及BISAP 评分是AP 并发PE 的影响因素（P＜0.05，见表3）。

2.4 有PE 组两亚组部分实验室检查指标及其他资料比较 有PE 组中住院时间＞7 d 亚组ALB、Ca 低于住院时间≤7 d 亚组，GLU、48 h Ranson 评分高于住院时间≤7 d 亚组，差异有统计学意义（P＜0.05）。有PE 组两亚组WBC、NEU、CRP、MCTSI 评分、BISAP 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表4）。

2.5 无PE 组两亚组部分实验室检查指标及其他资料比较 无PE 组中住院时间＞7 d 亚组CRP、MCTSI 评分高于住院时间≤7 d 亚组，差异有统计学意义（P＜0.05）。无PE 组两亚组WBC、NEU、48 h Ranson 评分、BISAP评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表5）。

表1 AP 并发PE 影响因素的单因素分析Table 1 Single factor analysis of influencing factors of AP complicated with PE

表2 AP 并发PE 影响因素的多因素Logistic 回归分析赋值表Table 2 Assignment table of multi variate Logistic analysis for AP complicated with PE

3 讨论

3.1 PE 与AP 病情严重程度密切相关 MARINGHINI等［5］报道，PE 与SAP 存在相关性，特别是入院24 h内发生左侧或双侧PE 的患者，其病死率、SAP 发生率明显增高。RAGHU 等［6］提出，SAP 患者中PE 的发生率高达84.2%，而且病情越重越容易出现肺部并发症，而洪钟时等［4］报道，SAP 患者PE 发生率为74.8%，本研究中SAP 患者PE 发生率为72.8%（75/103），与文献报道大致相符。

本研究结果显示：有PE 组SAP 发生率及并发症发生率、住院费用明显高于无PE 组，提示PE 与AP 病情严重程度可能有关。本研究有PE 组48 h Ranson 评分明显高于无PE 组，罗建华［7］研究发现Ranson 评分与AP病死率、多器官功能障碍（MODS）发生率呈正相关，进一步验证了PE 对AP 患者预后有评估价值。

3.2 AP 并发PE 的影响因素分析 杨涓等［8］研究表明：高APACHE-Ⅱ评分、高CT 严重指数（CTSI）评分、低氧血症、低蛋白血症是AP 并发PE 的独立危险因素。汪俏妹等［9］研究表明：凝血酶原时间（PT）、WBC、CRP、ALB 是AP 并发PE 的影响因素。李道伟等［10］研究结果显示：AP 患者PE 的发生与性别、年龄相关性不大，但与Ranson 评分、CTSI 评分、AMY 水平等均有关。本研究通过对AP 患者的临床资料进行多因素Logistic回归分析显示：胰腺炎病史、ALB、FIB、CRP、MCTSI评分及BISAP 评分是AP 并发PE 的影响因素。

表3 AP 并发PE 影响因素的多因素Logistic 回归分析Table 3 Multivariate Logistic analysis of AP complicated with PE

3.2.1 胰腺炎病史 复发性急性胰腺炎（RAP）时胰液更容易向纵隔引流进而形成PE［11］。但本研究显示无胰腺炎病史患者更容易发生PE，原因可能是曾经发作的AP 引起的炎性病变导致常见引流通道发生继发性纤维化改变，致使胰液向常见通道引流的阻力加大［12］，也有可能因部分RAP 患者未完善胸部影像学检查而未入组本研究导致结果偏倚，故需要加大样本量进一步证实该结论。

3.2.2 ALB AP 患者低蛋白血症的发病机制如下［13］：（1）应激状态下基础代谢显著增加，且患者禁食、对外源性营养底物反应较差，氨基酸原料相对缺乏。（2）部分患者合并腹腔感染，内毒素可作用在肝细胞从而抑制ALB mRNA 表达。（3）多种炎性递质可致毛细血管内皮细胞损伤、血管通透性增加，导致全身毛细血管渗漏综合征（SCLS），血管内ALB 渗漏至组织间隙，可致低蛋白血症及PE、腹腔积液。汪俏妹等［9］研究结果表明：ALB 是AP 并发PE 的影响因素，本研究结果与之一致。

3.2.3 FIB 血浆FIB 在炎症修复过程中有炎症屏障的功能，是检测急性炎症严重程度的重要指标之一。发生AP 时，由于炎性递质和细胞因子等多种炎性介质释放，造成毛细血管内皮细胞损伤、组织损伤，可启动内、外源性凝血系统，导致凝血、纤溶系统功能障碍。张敏等［14］研究表明：相对于无PE 组，有PE 组FIB、CRP 水平明显升高，本研究结果与之相符。

3.2.4 CRP CRP 是临床应用最广泛的炎性标志物，项和平等［15］研究发现：CRP 与AP 严重程度呈正相关，CRP ≥150 mg/L 时预测SAP 的特异度高达97%。汪俏妹等［9］研究报道：CRP 升高是AP 并发PE 的危险因素。本研究与既往报道相符，但CRP 升高多少才易并发PE仍需进一步研究。

表4 有PE 组两亚组实验室指标及其他资料比较（±s）Table 4 Comparison of laboratory indexes and other data in two subgroups of PE group

表4 有PE 组两亚组实验室指标及其他资料比较（±s）Table 4 Comparison of laboratory indexes and other data in two subgroups of PE group

组别例数WBC（×109/L）NEU（%）ALB（g/L）Ca（mmol/L）GLU（mmol/L）CRP（mg/L）48 h Ranson评分（分）MCTSI评分（分）BISAP评分（分）住院时间≤7 d 亚组2413.55±4.5682.03±7.3136.43±5.402.23±0.167.03±3.07110.25±39.281.00±0.024.17±1.011.75±0.61住院时间＞7 d 亚组11315.04±5.4984.69±6.8032.76±5.292.10±0.229.21±4.83142.65±43.581.73±0.314.48±0.941.92±0.55 t 值-1.24-1.7213.0232.905-2.114-1.498-2.995-1.459-1.346 P 值0.2170.0870.0030.0040.0360.1370.0050.1470.180

表5 无PE 组两亚组实验室指标及其他资料比较（±s）Table 5 Comparison of laboratory indexes and other data in two subgroups of non-PE group

表5 无PE 组两亚组实验室指标及其他资料比较（±s）Table 5 Comparison of laboratory indexes and other data in two subgroups of non-PE group

组别例数WBC（×109/L）NEUCRP（mg/L）48 h Ranson评分（分）MCTSI 评分（分）BISAP 评分（分）住院时间≤7 d 亚组 9011.96±4.410.782±0.11049.56±18.231.00±0.082.31±0.940.59±0.62住院时间＞7 d 亚组9913.21±4.430.812±0.98984.50±8.491.29±0.302.73±0.090.75±0.68 t 值-1.945-1.951-2.968-1.693-2.817-1.681 P 值0.0530.0530.0030.0920.0050.094

3.2.5 MCTSI 评分 MCTSI 评分是目前常用的影像学检查评分方法，在预测胰腺坏死及局部并发症方面有较大优势。MCTSI 评分在CTSI 评分的基础上精简了胰周积液数量和胰腺坏死范围的评分标准，并提高了对胰腺外并发症的评估准确性。杨涓等［8］已证实：高CTSI 评分是AP 并发PE 的独立危险因素。PAPACHRISTOU 等［16］认为：MCTSI 评分比CTSI 评分能更加准确地反映AP病情严重程度。本研究提示高MCTSI 评分是AP 并发PE 的危险因素。

3.2.6 BISAP 评分 BISAP 评分是常用的评估AP 严重程度的评分系统，可通过动态评分来判断病情变化。CHEN 等［17］研究证实：BISAP 评分在预测AP 严重程度和SAP 患者预后方面有较好的优势。但BISAP 评分中参数之一即为PE，故PE 与高BISAP 评分互为因果，BISAP 评分是否为AP 并发PE 上午独立危险因素尚待进一步研究证实。

3.2.7 其他 已有研究表明：AP 患者发生PE 与性别、年龄相关性不大，且年龄、性别、病因学、Ca 在胰腺炎相关肺损伤（PALI）中并无统计学意义［10，18］。汪俏妹等［9］研究表明：WBC 是AP 并发PE 的影响因素，本课题中PE 组WBC、NEU 明显高于无PE 组，但多因素Logistic 回归分析未证实WBC、NEU 是AP 并发PE的影响因素，可能是因为WBC、NEU 在炎症的发展中不断变化，而部分患者未及时复查血常规。李道伟等［10］研究显示：AP 患者发生PE 与Ranson 评分有关。本研究多因素Logistic 回归分析未证实48 h Ranson 评分是并发PE 的影响因素，可能因为Ranson 评分中的体液丢失量较难正确估计，且完善评分需要48 h，影响准确性。卢秀英等［19］研究报道，发生PE 的AP 患者AMY 明显高于未发生PE 者。但本研究显示有PE 组患者AMY、LIP 低于无PE 组，与既往报道不同，可能因为部分诊断明确患者48 h 内未再次复查AMY、LIP，还需进行多项研究加大样本量来证实该结果。

3.3 并发PE 的AP 患者住院时间的影响因素分析 单因素分析发现，ALB、Ca、GLU、48 h Ranson 评分可能是并发PE 的AP 患者住院时间的影响因素。低蛋白血症时，大量液体聚集于第三间隙，有效血容量下降，微循环障碍影响组织血供，且机体抵抗能力下降，易发生或加重感染。李力等［20］研究显示：Ca、胰周液体积聚与AP 病情严重程度相关。AP 患者多处于应激状态，交感神经兴奋，同时胰腺炎症影响胰岛功能，使GLU 升高，增加感染机会，潘涛等［18］研究已证实：GLU ≥11.1 mmol/L 是SAP 并发PALI 的危险因素。Ranson 评分系统评估AP 严重程度的准确性和有效性已经得到证实［21］。

3.4 未并发PE 的AP 患者住院时间的影响因素分析 单因素分析发现，CRP、MCTSI 评分可能是未并发PE的AP 患者住院时间的影响因素。CRP 水平与AP 严重程度呈正相关，对早期判断病情、评估预后有重要价值［22］。韩炜等［23］研究表明：随着CTSI 评分增加，患者的住院时间逐渐延长，器官衰竭的发生率和病死率逐渐上升。而MCTSI 评分比CTSI 评分能更加准确地反映AP 病情严重程度［16］。

3.5 本研究的局限性 （1）部分患者缺乏胸部影像学检查而没有纳入本研究，导致存在选择偏倚和信息偏倚；（2）收集的患者时间跨度大，不排除治疗方法、实验室检测方法的改进对数据的影响。

综上所述，SAP 患者中PE 的发生率为72.8%，AP并发PE 易发展为SAP，有PE 的AP 患者并发症的发生率为97.8%，PE 与AP 病情严重程度密切相关。胰腺炎病史、ALB、FIB、CRP、MCTSI 评分、BISAP 评分是AP 并发PE 的影响因素。ALB、Ca、GLU、48 h Ranson评分可能是并发PE 的AP 患者住院时间的影响因素。CRP、MCTSI 评分可能是未并发PE 的AP 患者住院时间的影响因素。入院患者应常规完善胸部影像学检查，必要时动态复查，对AP 并发或者未并发PE 的患者的可控因素进行早期干预，降低其发展为中度重症急性胰腺炎（MSAP）或SAP 的概率，减少住院时间，改善预后。