Stretta 射频治疗与toupet 胃底折叠术对胃食管反流病的疗效比较研究

李伟学，田宋君*，詹争明，林先盛

本文创新点：

目前，胃食管反流病（GERD）的主要抗反流外科手术为toupet 胃底折叠术，而Stretta 射频治疗属于新型术式，仍处于初步推广阶段，二者已被证明在控制GERD 方面是较为有效和安全的微创手术，但很少有研究比较toupet 胃底折叠术和Stretta 射频治疗之间的疗效。本研究比较了接受Stretta 射频治疗和toupet胃底折叠术的GERD 患者食管pH 及压力，并评估了这两种治疗方式在控制GERD 相关食管外症状方面的疗效及远期复发率。

胃食管反流病（GERD）是指胃食管腔因过度接触（或暴露于）胃液而引起的胃食管反流和食管黏膜损伤的总称，该病好发于40～60 岁男性，其典型症状为胃灼热和反流［1］。随着生活水平的提高、人们饮食习惯的改变，我国GERD 的发病率居高不下且呈逐年上升趋势［2-3］。由于该病起病及进展缓慢，易被忽视，致使大量患者就诊时出现食管狭窄、非心源性胸痛、哮喘甚至吸入性肺炎等不良后果，药物治疗难以奏效，故既往严重的或顽固性GERD 需行外科手术治疗［4］。目前，针对GERD的标准术式为toupet 胃底折叠术［5］，但其易造成腹胀、GERD 复发或并发胃溃疡等后果［6］。而近十余年来，随着微创治疗水平的进步，Stretta 射频治疗被越来越多地应用于顽固性GERD 的治疗［7］。Stretta 射频治疗可能在确保肌层和黏膜不受损伤方面更为安全，但与传统toupet 胃底折叠术相比抗反流效果较差［8］，因既往研究未深入比较两种治疗方式效果，尚未达成共识究竟何种治疗方式更好。因此，本研究探讨Stretta 射频治疗和toupet 胃底折叠术对于GERD 的治疗效果和患者预后情况，为临床治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2014年1月—2016年1月于武汉科技大学附属汉阳医院确诊为GERD 并行toupet 胃底折叠术或Stretta 射频治疗的患者118 例为研究对象。其中行toupet 胃底折叠术者73 例（toupet 胃底折叠术组），行Stretta 射频治疗者45 例（Stretta 射频治疗组）。本研究获武汉科技大学附属汉阳医院伦理审查批准，研究对象均签署有关知情同意书。

1.2 诊断标准 经胃镜诊断，24 h 食管pH 监测、食管测压呈阳性即为GERD。

1.3 纳入与排除标准 纳入标准：（1）年龄＞18 岁；（2）有反酸、胸骨后痛、咽部异物感等临床表现；（3）未发生Barrett 食管及食管狭窄等不良后果；（4）具有手术指征。排除标准：（1）合并急性心力衰竭、心源性休克及其他重要脏器疾病；（2）既往行其他胸外科手术；（3）3 d 内使用过影响胃酸分泌及胃肠动力的药物；（4）患有腐蚀性食管炎。

1.4 治疗方式

1.4.1 toupet 胃底折叠术 常规消毒铺单，开腹后游离腹段食管，而后在其后方将左、右膈肌脚缝合1～2针，关闭食管裂孔。食管与最上面第1 针缝线间应有1 cm 的间隙，以保证食管通畅性，最后在食管下段构建270°胃底折叠，并分别于胃底与食管两侧固定2～3 针。

1.4.2 Stretta 射频治疗 采用美国Stretta 微量射频治疗仪及Stretta 射频治疗导管（北京康联医用设备有限公司）进行Stretta 射频治疗。帮助患者摆好体位，嘱患者服用利多卡因凝胶；于患者背部粘贴Stretta 射频治疗仪电极片；调试Stretta 导管冷却水及负压吸引器系统，保证其通畅；经图文系统输入患者信息，与术者配合进入胃镜并采集治疗前的贲门图像；测量齿状线距门齿距离，经胃镜插入导丝并留置，随后撤出胃镜；Stretta 导管前端涂抹硅油沿导丝进入食管，距齿状线上1 cm 处撤出导丝并开始治疗；观察术中患者生命体征，注意是否有反流情况，保持患者呼吸道通畅并维持治疗体位的稳定；详细记录术中每个操作层面的治疗情况，及时提醒术者及麻醉师操作时间；观察冷却水是否循环通畅，Stretta射频治疗仪是否运转正常；观察各引流管道的通畅在位情况及时吸引出胃内积液以免引起呛咳、窒息、喉头痉挛、低氧血症；治疗结束再次行胃镜检查，评测手术治疗情况并采集治疗后图像。

1.5 随访 本研究自2016年3月开始进行为期6 个月的随访，首次随访为治疗结束2 个月后，而后每月随访1 次，末次随访时间为2016年9月。终点事件为患者因GERD 并发症而死亡。删失定义为患者失访、拒绝访问、中途退出、死于其他与研究无关的原因。患者入院当日记录资料为基线资料，最后1 次随访记录为随访 结果。

1.6 观察指标 随访结束后，分析两组患者的基线资料，治疗前、治疗后6 个月反流情况，治疗前、治疗后2 个月、治疗后6 个月DeMeester 计分、食管下括约肌（LES）压力，疾病转归。其中基线资料包括性别、年龄、GERD 家族史、共患疾病（高血压、冠心病、糖尿病），反流情况包括反流时间、反流次数、酸反流时间百分比。采用便携式食管pH 监测仪（美国GIVEN 公司）行24 h 食管pH 监测，具体操作方法是将经缓冲液（pH分别为7.01 和1.07）校准的pH 电极自鼻腔插入，电极置于LES 上方5 cm 处，观察患者无恶心呕吐后固定电极于鼻，记录患者三餐、立位及卧位食管pH。禁酸、甜、刺激饮食，24 h 后记录自动停止，进行计算机分析，记录DeMeester 计分。DeMeester 计分是参考DeMeester及Johnson 计分系统［9］，经计算机软件分析pH 图形得出的综合诸参数计算的酸反流计分，以DeMeester 计分＞14.7 分为阳性。LES 压力采用XDJ-S8S 型消化道压力检测仪（合肥凯利光电科技有限公司）进行检测，患者检查前3 d 均停用可能影响食管运动功能及胃酸分泌的药物，如抗胆碱酯酶药物及制酸剂等。禁食4～6 h，用常规方法行食管各部位压力测定。疾病转归分为预后良好和预后不良，预后不良包括吞咽困难、腹胀、腹泻、慢性疼痛、GERD 复发或因GERD 严重并发症死亡。

1.7 统计学方法 采用SPSS 19.0 统计软件进行数据处理。计量资料以（±s）表示，两组间比较采用两独立样本t 检验，重复测量资料比较采用双因素重复测量方差分析；计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验或Fisher's 确切概率法；采用Kaplan-Meier 法绘制生存曲线，采用Log-rank 检验进行比较；预后不良影响因素分析采用逐步多因素Cox 比例回归分析（α入=0.05，α出=0.01）。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 随访结束时，toupet 胃底折叠术组失访3 例，Stretta 射频治疗组失访2 例，最终共113 例患者纳入本研究。

2.2 两组基线资料比较 两组性别、年龄、GERD 家族史发生率、高血压发生率、冠心病发生率、糖尿病发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表1）。

2.3 两组治疗前、治疗后6 个月反流情况比较 两组治疗前、治疗后6 个月反流时间、反流次数、酸反流时间百分比比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表2）。

2.4 两组治疗前、治疗后2 个月、治疗后6 个月DeMeester 计分、LES 压力比较 治疗方式与时间在DeMeester 计分、LES 压力上存在交互作用（P＜0.05），治疗方式、时间在DeMeester 计分、LES 压力上主效应显著（P＜0.05）。Stretta 射频治疗组治疗后6 个月DeMeester 计分低于toupet 胃底折叠术组，LES 压力高于toupet 胃底折叠术组，差异有统计学意义（P＜0.05，见表3）。

2.5 两组疾病转归情况 toupet 胃底折叠术组预后不良发生率为24.3%（17/70）；Stretta 射频治疗组预后不良发生率为14.0%（6/43）。两组吞咽困难、腹胀、腹泻、慢性疼痛、GERD 复发、因GERD 严重并发症死亡发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表4）。两组生存曲线比较，差异无统计学意义（χ2=0.155，P=0.694，见图1）。

2.6 预后不良影响因素的多因素Cox 比例回归分析 分别以toupet 胃底折叠术组和Stretta 射频治疗组的疾病转归为因变量（赋值：预后良好=0，预后不良=1），以治疗后6 个月反流时间、反流次数、酸反流时间百分比、DeMeester 计分、LES 压力为自变量（赋值均为实测值），进行多因素Cox 比例回归分析，结果显示，治疗后6 个月反流次数〔RR=1.202，95%CI（1.729，3.981），P=0.031〕、DeMeester 计分〔RR=1.567，95%CI（1.132，2.170），P=0.001〕、LES 压力〔RR=1.302，95%CI（1.809，2.096），P=0.037〕是toupet 胃底折叠术组患者预后不良的影响因素（见表5），治疗后6 个月反流次数〔RR=1.583，95%CI（1.168，2.145），P=0.022〕、DeMeester 计分〔RR=1.792，95%CI（1.422，2.258），P=0.004〕、LES 压力〔RR=1.653，95%CI（1.365，4.477），P=0.015〕是Stretta 射频治疗组患者预后不良的影响因素（见表6）。

表1 两组基线资料比较Table 1 Comparison of baseline data between the two groups

表2 两组治疗前、治疗后6 个月反流情况比较（±s）Table 2 Comparison of reflux between the two groups before treatment and 6 months after treatment

表2 两组治疗前、治疗后6 个月反流情况比较（±s）Table 2 Comparison of reflux between the two groups before treatment and 6 months after treatment

组别例数反流时间（h）反流次数（h）酸反流时间百分比（%）治疗前治疗后6 个月治疗前治疗后6 个月治疗前治疗后6 个月toupet 胃底折叠术组702.5±2.01.9±1.6123.4±84.532.7±20.29.6±9.06.8±5.1 Stretta 射频治疗组433.1±1.92.2±1.9131.6±79.536.2±22.810.1±8.67.9±6.5 t 值1.5780.9000.5120.8510.2921.001 P 值0.1170.3700.6100.3960.7710.319

表3 两组治疗前、治疗后2 个月、治疗后6 个月DeMeester 计分、LES 压力比较（±s）Table 3 Comparison of DeMeester scores and LES pressure before treatment，2 months and 6 months after treatment

表3 两组治疗前、治疗后2 个月、治疗后6 个月DeMeester 计分、LES 压力比较（±s）Table 3 Comparison of DeMeester scores and LES pressure before treatment，2 months and 6 months after treatment

注：LES=食管下括约肌；与toupet 胃底折叠术组比较，aP＜0.05

组别例数DeMeester 计分（分）LES 压力（mm Hg）治疗前治疗后2 个月治疗后6 个月治疗前治疗后2 个月治疗后6 个月toupet 胃底折叠术组7027.3±24.111.0±10.17.6±6.47.7±7.211.0±5.012.8±6.1 Stretta 射频治疗组4328.6±23.211.9±10.38.1±7.0a8.0±7.610.2±7.012.0±6.1a F 值F交互=16.564，F组间=3.782，F时间=16.380F交互=3.547，F组间=9.546，F时间=11.386 P 值P交互＜0.001，P组间=0.014，P时间＜0.001P交互=0.025，P组间＜0.001，P时间＜0.001

表4 两组预后不良情况比较〔n（%）〕Table 4 Comparison of poor prognosis between the two groups

图1 两组生存曲线比较Figure 1 Comparison of survival curves between the two groups

表5 toupet 胃底折叠术组预后影响因素的多因素Cox 比例回归分析Table 5 Multivariate Cox proportional regression analysis of prognostic influential factors in toupet fundoplication group

表6 Stretta 射频治疗组预后影响因素的多因素Cox 比例回归分析Table 6 Multivariate Cox proportional regression analysis of prognostic influential factors in Stretta radiofrequency group

3 讨论

GERD 作为常见的消化内科疾病，典型症状为胃灼热和反流，好发于40～60 岁男性［10］。流行病学调查显示，在有症状的胃食管反流患者中，其食管外症状（肺炎、哮喘、支气管炎等）的发生率显著增加。GERD 已被证实是慢性咳嗽的三大主要原因之一，占所有病例的20%左右，我国患病率为3.1%，该比例仍在持续上升［11］。由于疾病病程长、症状反复等特点，严重降低了患者生活质量，因此GERD 被视为一个重要的公共卫生问题，也是现阶段消化科工作的重点和热点之一。近10余年，临床已有了针对GERD 治疗的多种方案，并随着对GERD 发病机制的深入研究而不断更新和改进治疗方案。其中，质子泵抑制剂（PPI）疗法以起效快、治疗较为彻底等优势成为GERD 的主要治疗方案，但断药后的高复发率以及长期服药的依从性问题给患者带来的负担不可忽视［12］。一项国外的随访研究显示，大多数慢性GERD 患者在接受药物治疗2年后出现症状改善［13］。然而，临床经验表明，即使每天服用PPI，20%～30%的GERD 患者仍然存在持续的反流症状，因此，对于不愿意终身摄入药物或有食管外表现的患者，应考虑手术和Stretta 射频治疗［14］。多项研究表明，与腹腔镜Nissen胃底折叠术相比，腹腔镜toupet 胃底折叠术组对症状缓解更为有效，且术后并发症的风险较低［15］。而近年关于Stretta 射频治疗的研究则揭示了其在GERD 症状和患者生活质量方面的改善作用，同时提示与传统术式toupet 胃底折叠术组相比其可能具有更好的疗效和安全性［16］。然而关于两种治疗方式的治疗效果及长期随访结局尚未有研究阐述，因此本研究通过对比行Stretta 射频治疗或toupet 胃底折叠术GERD 患者的临床资料，对比两种治疗方式的临床价值。

在确认两组间基线资料无明显差异后，本研究组进一步对比两组治疗前、治疗后6 个月反流情况，结果显示，两组治疗前、治疗后6 个月反流时间、反流次数、酸反流时间百分比无差异，说明Stretta 射频治疗在近期治疗效果方面与传统toupet 胃底折叠术相当。HU 等［17］的研究显示，Stretta 射频治疗可以改善LES 的反流屏障，并减少因括约肌附近的迷走神经传入纤维的消融或解剖而发生的短暂LES 松弛。同样，toupet 胃底折叠术可通过降低酸暴露和增加LES 压力改善症状［18］，这可能是二者短期效果无统计学差异的原因之一，但仍需考虑误差作用。

进一步分析两组治疗前、治疗后2 个月、治疗后6 个月DeMeester 计分、LES 压力，以反映患者术后改善情况，结果显示，治疗方式与时间在DeMeester计分、LES 压力上存在交互作用，治疗方式、时间在DeMeester 计分、LES 压力上主效应显著；Stretta 射频治疗组治疗后6 个月DeMeester 计分低于toupet 胃底折叠术组，LES 压力高于toupet 胃底折叠术组；提示Stretta射频治疗可能在降低DeMeester 计分方面的作用更加明显，此外，Stretta 射频治疗比toupet 胃底折叠术可能更能改善GERD 患者的食管内压力。

本研究结果显示，toupet 胃底折叠术组预后不良发生率为24.3%，Stretta 射频治疗组预后不良发生率为14.0%。两组吞咽困难、腹胀、腹泻、慢性疼痛、GERD 复发、因GERD 严重并发症死亡发生率、生存曲线比较均无统计学差异，提示Stretta 射频治疗GERD 患者的远期预后与toupet 胃底折叠术相当。为进一步探索两组患者预后不良的危险因素，并分析其影响程度，本研究进行了预后不良影响因素的多因素Cox 比例回归分析，结果显示，反流次数、DeMeester 计分、LES 压力是toupet 胃底折叠术组、Stretta 射频治疗组患者预后不良的影响因素。两种治疗方式预后不良的危险因素一致，可能与二者作用方式、治疗目的有关，二者均能有效降低GERD 相关的食管外症状的频率和严重程度，减少PPI 用量。本研究结果亦提示患者反流次数、DcMeester计分以及LES 压力与其预后不良可能存在联系，建议患者术后定期检测，综合DcMeester 计分、LES 压力及自身症状评估远期治疗效果。

然而，本研究尚有不足，如研究对象较少、纳入的不良反应种类及预后影响因素较单一，因此，笔者将在日后的研究中纳入更多的研究对象及临床资料，以更好地验证本研究结论。

综上所述，与传统toupet 胃底折叠术相比，Stretta射频治疗在不增加预后风险的情况下，同样能够明显改善GERD 患者食管内pH 及压力，有望进一步广泛应用于临床作为顽固性GERD 的有效治疗方式。