补肺化瘀汤辅助治疗非小细胞肺癌的临床疗效及其对血清一氧化氮和血管内皮生长因子水平的影响研究

冯原，陈斯宁，江颖，周颖，廖海菲，冯洁，黎展华，朱林，林伟楠，李健哲

肺癌是当今威胁人类生命健康的第一杀手，而非小细胞肺癌发生率占肺癌的70%～80%［1］。大多数非小细胞肺癌患者发现时已是中晚期，无法进行手术，只能采用姑息性治疗［2］。放化疗是治疗非小细胞肺癌的主要措施，但因患者对放疗不敏感，化疗易进入瓶颈期，难以获得令人满意的治疗效果［3］。近年来，抗血管生成治疗通过抑制促血管生成因子的分泌、减少肿瘤血管的生成，从而抑制肿瘤生长和转移，延长患者的生命［4］。研究表明，具有补益脾肾、祛瘀解毒功效的中药能抑制肺癌的生长转移，改善患者的生活质量［5］。补肺化瘀汤是治疗肺癌的临床经验方。研究报道，补肺化瘀汤对常见肺部疾病和肺癌均有一定的疗效［6-7］。而且补肺化瘀汤中的半枝莲、白花蛇舌草、黄芪、莪术等已被证实具有显著的抗肿瘤作用［8-9］。但现有研究仅局限于补肺化瘀汤治疗非小细胞肺癌的疗效，对其作用机制的研究鲜见报道。本研究旨在观察补肺化瘀汤治疗非小细胞肺癌的临床疗效及其对血清一氧化氮（NO）、血管内皮生长因子（VEGF）水平的影响，探讨补肺化瘀汤是否通过抑制肿瘤血管生成发挥抗肿瘤作用，以期为补肺化瘀汤在临床上抗肿瘤的应用提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2015年1月—2017年12月在广西中医药大学附属瑞康医院进行治疗的非小细胞肺癌患者87 例，采用随机平行对照研究。试验中注意随机方法的隐藏，用SAS系统软件生成随机数字表，由与本试验无关的专人控制分配方案，将患者分为对照组（n=43）和观察组（n=44）。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表1）。本研究经本院伦理学委员会审议通过；患者家属和/或患者本人签署知情同意书。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 参考《临床肿瘤内科手册》［10］，并根据咳嗽、咯血、胸痛、发热、体质量明显下降等临床特征，CT 等影像学检查（发现孤立性结节或肿块、肺部周围淋巴结肿大等），肺穿刺、支气管镜检查等病理组织学活检诊断为非小细胞肺癌。

1.2.2 中医辨证依据 参考《中药新药临床研究指导原则》［11］，气阴两虚兼有热毒标准：主证为咳嗽、乏力、胸痛、发热、心烦，次证为大便硬结、盗汗、舌质红或舌苔薄黄、脉细弱。

1.3 纳入标准 （1）经CT、X 线、纤维支气管镜检查、肺穿刺活检等确诊为非小细胞肺癌；（2）符合中医辨证依据，判定为气阴两虚型肺癌；（3）估计患者生存期超过3 个月；（4）无化疗禁忌证。

1.4 排除标准 （1）有严重心血管疾病和肝肾功能不全；（2）KPS 评分＜60 分；（3）有相关药物过敏史。

1.5 治疗方法 对照组采用常规一线化疗方案长春瑞滨〔齐鲁制药有限公司，国药准字H20093078，25 mg/m2，静脉滴注，第1 天〕和顺铂〔江苏豪森药业股份有限公司，国药准字H20040813，75 mg/m2，静脉滴注，第1 天〕进行化疗。观察组在对照组基础上联合使用补肺化瘀汤进行辅助治疗。将补肺化瘀汤（黄芪18 g、沙参21 g、麦冬20 g、桑白皮12 g、杏仁10 g、紫菀10 g、浙贝母15 g、白花蛇舌草30 g、半枝莲24 g、三棱10 g、莪术20 g、鳖甲10 g、三七10 g）用水煎煮，1 剂/d（分两次服用）。所有患者以3 周为1 个疗程，治疗2个疗程。

1.6 观察指标及标准 观察患者临床疗效、血清NO 水平、血清VEGF 水平、外周血T 淋巴细胞水平、中医证候评分、生活质量及毒副作用发生情况。

1.6.1 临床疗效评价 治疗后3 个月患者均行CT 检查以了解病灶的变化情况，并根据世界卫生组织发布的实体瘤疗效评价标准（RECIST）进行临床疗效评价［12］。完全缓解（CR）：原病灶完全消失，4 周内无复发；部分缓解（PR）：原病灶缩小50%以上，且保持该状态超过4 周；进展（PD）：原病灶扩大超过25%或发现新的病灶；稳定（SD）：病灶变化程度介于PR 和PD 之间。患者处于CR 和PR 状态判定为治疗有效。总有效率=（CR 例数+PR 例数）／总例数×100%；稳定率=（CR 例数+PR 例数+SD 例数）／总例数×100%。

1.6.2 血清NO、VEGF 水平检测 治疗前和治疗后3 个月收集患者外周血，提取血清样本并采用酶联免疫吸附试验（ELISA）测定NO、VEGF 水平：将ELISA 试剂盒平衡至室温，标记所需要的反应孔，向孔中加入10 μl 的对照品或患者待测血清，随后每孔加入50 μl 酶联物，轻轻混匀，密封反应板，室温下孵育120 min。去除封闭液体，每孔内加入350 μl 洗涤液，拍干水分，同样方法洗涤5 次。每孔加入100 μl 反应底物，轻轻混匀，室温下放置20 min。每孔加入100 μl 终止液，轻轻混匀，450 nm 处读取吸光度，30 min 内读取吸光度值。以吸光度值为纵坐标，以对照品浓度为横坐标，绘制标准曲线，并计算出NO、VEGF 水平。

1.6.3 外周血T 淋巴细胞水平检测 采用流式细胞术检测患者治疗前及治疗后3 个月外周血中T 淋巴细胞水平：每管各加入相应流式抗体10 μl，与抗凝处理后的外周血100 μl 混匀，4 ℃条件下避光孵育 30 min；每管加入溶血剂2 ml，常温放置3 min 后，终止反应，300×g 离心10 min，去除上清液，加PBS 清洗1 次；管内2%多聚甲醛固定。上流式细胞仪（BD FACSCalibur，BD 公司）检测水平。

1.6.4 中医证候评分及生活质量评估 记录所有患者非小细胞肺癌临床症状的变化情况，参照《中药新药临床研究指导原则》［11］进行中医证候评分评估，中医证候评分越高表明患者症状改善越明显。采用KPS 评分［13］（根据患者的正常活动、病情和生活自理程度，对患者状况进行评分，总分100 分）和健康调查简表［14］（SF-36，主要包括生理健康和心理健康两大类，具体分为8 个方面，即生理功能、生理职能、躯体疼痛、总体健康、活力、社会功能、情感职能、精神健康）评分对患者生活质量进行评估；KPS、SF-36 评分越高表明患者生活质量越好。

1.6.5 毒副作用发生情况 采用电话、定期复诊等方式对患者进行随访，观察记录治疗后患者脱发、胃肠道反应、骨髓抑制、肝肾功能损伤等毒副作用发生情况。每个月随访1 次，共随访6 个月，随访日期截至2015年11月。

1.7 统计学方法 采用SPSS 18.0 软件对数据进行统计分析。计量资料以（±s）表示，两组间比较采用成组t 检验，组内治疗前后比较采用配对t 检验；计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较 观察组患者总有效率（31.8%，14/44）、稳定率（88.6%，39/44）高于对照组（14.0%，6/43）、（60.5%，26/44），差异有统计学意义（χ2=3.920、9.135，P=0.048、0.003，见表2）。

2.2 两组患者治疗前后血清NO、VEGF 水平比较 治疗前两组患者血清NO、VEGF水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后观察组患者血清NO、VEGF 水平低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组治疗前后血清NO、VEGF 水平组内比较，差异有统计学意义（P＜0.05，见表3）。

2.3 两组患者治疗前后外周血T 淋巴细胞水平比较 治疗前两组患者外周血T 淋巴细胞水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后观察组患者外周血淋巴细胞、淋巴细胞、水平高于对照组，淋巴细胞水平低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组治疗前后淋巴细胞、淋巴细胞、水平组内比较，差异有统计学意义（P＜0.05，见表4）。

2.4 两组患者治疗前后中医证候评分、KPS 评分和SF-36 评分比较 治疗前两组患者中医证候评分、KPS 评分和 SF-36评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后观察组患者中医证候评分、KPS 评分和SF-36 评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05，见表5）。

2.5 两组患者毒副作用发生率比较 观察组脱发、胃肠道反应、骨髓抑制、腹泻发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05，见表6）。

表1 两组患者一般资料比较Table 1 Comparison of the general clinical data between the two groups of patients

2.6 典型病例治疗前后的影像学表现 对照组患者胸部CT图像可见右肺靠近肺门处的肿瘤组织，与治疗前图像相比，治疗后3 个月未见明显差异（见图1A）；观察组患者胸部CT图像可见左肺靠近肺门处的肿瘤组织，与治疗前图像相比，治疗后3 个月的肿瘤组织明显缩小（见图1B）。

3 讨论

近年来肺癌发病率和病死率一直高居恶性肿瘤之首，非小细胞肺癌作为肺癌的主要类型，采用传统的放化疗方法治疗一直没有取得令人满意的效果，其5年生存率仅约17%［15］。目前临床上采用的铂类联合第三类新药的一线化疗方案虽然能一定程度上控制肺癌的发展，但在化疗过程中出现的毒副作用，使很多患者无法耐受，严重影响了治疗效果和患者生存质量［16］。因此，临床上迫切需要寻找非小细胞肺癌创新性的联合治疗方法。

表3 两组患者治疗前后血清NO、VEGF 水平比较（±s）Table 3 Comparison of serum NO and VEGF levels between the two groups before and after treatment

注：NO=一氧化氮，VEGF=血管内皮生长因子

组别例数NO（μmol/L）VEGF（ng/L）治疗前治疗后t配对值P 值治疗前治疗后t配对值P 值对照组43125.08±14.8989.77±11.3512.367＜0.001789.12±97.95596.15±59.7811.027＜0.001观察组44126.56±14.5778.12±8.1219.043＜0.001803.98±91.19412.56±48.3925.087＜0.001 t 值0.4685.4950.73215.724 P 值0.641＜0.0010.466＜0.001

表4 两组患者治疗前后外周血T 淋巴细胞水平比较（±s）Table 4 Comparison of peripheral blood T lymphocyte levels between the two groups before and after treatment

表4 两组患者治疗前后外周血T 淋巴细胞水平比较（±s）Table 4 Comparison of peripheral blood T lymphocyte levels between the two groups before and after treatment

++组别例数CD3 T 淋巴细胞（%）CD4 T 淋巴细胞（%）治疗前治疗后t配对值P 值治疗前治疗后t配对值P 值对照组4364.75±7.4359.23±8.563.1930.00237.12±6.4334.87±5.891.6920.094观察组4465.18±8.0671.89±6.894.198＜0.00136.98±6.5848.23±6.558.038＜0.001 t 值0.2597.5890.16510.009 P 值0.796＜0.0010.869＜0.001组别CD8+T 淋巴细胞（%）CD4+/CD8+治疗前治疗后t配对值P 值治疗前治疗后t配对值P 值对照组32.23±6.1434.95±6.112.0590.0431.33±0.231.01±0.157.652＜0.001观察组32.81±6.0322.31±4.069.581＜0.0011.32±0.252.51±0.3219.439＜0.001 t 值0.44411.3380.19428.095 P 值0.658＜0.0010.846＜0.001

我国的中医药结合治疗具有独特优势，不仅能协同化疗药物提高疗效，还能减少化疗产生的毒副作用，调节患者的免疫功能，在临床上已经取得了一定的效果。肺癌在中医学上归因于外邪入侵，致肺气滞而血瘀或湿热痰浊于肺［17］。补益脾肾、祛瘀解毒的中药方剂根据气虚、血瘀、毒热、痰湿肺癌的主要证型进行施治，在增强化疗效果的同时，调节患者的免疫功能，以起到辅助治疗的作用［18］。本研究结果显示，观察组总有效率、稳定率高于对照组。补肺化瘀汤是对多年经验治疗肺癌的基本方进行辨证加减后，针对中晚期非小细胞肺癌患者肺气亏虚、肺阴不足的证候，配合化疗能抑制肿瘤进展，改善患者临床症状。补肺化瘀汤中的主要成分黄芪和麦冬能益气养阴润肺，白花蛇舌草、半枝莲、桑白皮清肺解毒，三棱、莪术、鳖甲能祛瘀软坚散结。现代药理学研究也证实黄芪、白花蛇舌草、半枝莲等中药中富含的多糖、黄酮和生物碱等活性成分能抑制肿瘤生长，阻 止肺癌复发转移［19-20］。

表5 两组患者治疗前后中医证候评分、KPS 评分和SF-36 评分比较（±s，分）Table 5 Comparison of TCM syndrome score，KPS score and SF-36 score between the two groups before and after treatment

表5 两组患者治疗前后中医证候评分、KPS 评分和SF-36 评分比较（±s，分）Table 5 Comparison of TCM syndrome score，KPS score and SF-36 score between the two groups before and after treatment

注：SF-36=健康调查简表

组别例数中医证候评分KPS 评分SF-36 评分治疗前治疗后t配对值P 值治疗前治疗后t配对值P 值治疗前治疗后t配对值P 值对照组4344.9±5.959.3±5.59.040＜0.00166.4±4.673.0±6.05.739＜0.00142.9±4.147.2±5.14.313＜0.001观察组4445.3±5.769.2±6.717.927＜0.00166.9±4.778.9±7.19.248＜0.00142.4±4.158.7±6.014.728＜0.001 t 值0.3067.5790.5464.2010.4789.679 P 值0.760＜0.0010.587＜0.0010.634＜0.001

表6 两组患者毒副作用发生率比较〔n（%）〕Table 6 Comparison of the incidence of side effects in the two groups

图1 典型非小细胞肺癌病例治疗前后的CT 表现Figure 1 CT of non-small cell lung cancer cases before and after treatment

血管生成是肿瘤发生发展过程中的重要步骤。研究表明，VEGF 和NO 可协同参与非小细胞肺癌的血管生成［21］。VEGF是公认的参与肿瘤血管生成的重要细胞因子。非小细胞肺癌患者肿瘤组织VEGF 水平和血清VEGF 水平相较于正常人均显著升高。而且针对VEGF 的抑制剂或中和抗体已成为治疗肿瘤的新兴分子靶向药物［22］。NO 调节肿瘤细胞VEGF 的产出，另一方面VEGF 也可以介导NO 的合成。这些结果提示VEGF和NO 存在某些反馈机制，这也为研究者们提供了抑制肿瘤进展的新思路。本研究结果显示，治疗后观察组患者血清NO、VEGF 水平低于对照组，表明非小细胞肺癌患者给予补肺化瘀汤联合化疗能显著下调VEGF、NO 水平，效果优于单纯化疗的患者。有研究显示，白花蛇舌草注射液能下调患者VEGF水平，增强化疗对非小细胞肺癌的疗效［9］。黄芪提取物能抑制NO 产出，降低肿瘤组织的微血管密度，从而抑制肿瘤生长和转移［23］。半枝莲通过抑制肿瘤细胞VEGF 表达，抑制小鼠移植瘤的生长和血管生成［24］。以上研究结果均表明，补肺化瘀汤中含有多种对非小细胞肺癌进展有抑制作用的有效成分，联合化疗能取得良好的治疗效果。

针对VEGF 的特异性治疗药物虽然已获得批准可在临床上使用，但其对心血管的毒副作用严重限制了其在临床上的应用。中药复方毒副作用小，且治疗费用低，在寻找低毒高效的抗血管生成药物中具有独特的优势。临床研究表明，非小细胞肺癌患者存在细胞免疫功能低下的情况，具体表现为淋巴细胞、淋巴细胞、水平降低，T 淋巴细胞发挥细胞免疫的功能降低，不能有效发挥细胞免疫的作用［25］。化疗药物进行治疗时不仅杀伤了肿瘤细胞，同时损伤了机体正常的免疫细胞，使得非小细胞肺癌患者免疫功能低下的情况更加严重。本研究结果显示，治疗后观察组患者外周血淋巴细胞淋巴细胞平高于对照组，淋巴细胞水平低于对照组，表明补肺化瘀汤能显著提高患者外周血的淋巴细胞淋巴细胞、水平，同时降低淋巴细胞水平；治疗后观察组患者中医证候评分、KPS 评分和SF-36 评分高于对照组，表明联合治疗后提高了患者的生存质量。该结果表明补肺化瘀汤在产生协同抗肿瘤效果的情况下，还能纠正非小细胞肺癌患者外周血T 淋巴细胞失衡的情况，提高机体细胞免疫功能。相关研究显示，以黄芪等作为主要成分的中药复方可改善化疗导致的机体免疫功能低下，患者对治疗的耐受度和生存质量得到提高［26］，本研究结果与之基本一致。

非小细胞肺癌患者术后联合化疗能有效延长患者的生存时间［27］。但目前临床上常用的化疗方案常导致患者出现骨髓抑制、恶心呕吐、肝肾功能损伤等毒副作用，严重影响治疗的进行和患者的生活质量。本研究发现，在采用一线化疗方案的基础上联合给予补肺化瘀汤进行治疗，能显著改善非小细胞肺癌患者由于化疗导致的毒副作用，提高患者的生存质量。刘思远等［28］报道中药复方肺抑瘤合剂能降低临床不良反应事件的发生率，提高患者生活质量评分。以上结果均提示中药复方联合化疗能降低非小细胞肺癌患者不良反应发生率。

综上所述，补肺化瘀汤辅助治疗非小细胞肺癌能明显提高临床疗效，下调血清NO、VEGF 水平，改善患者细胞免疫功能、生存质量，减轻化疗带来的毒副作用，具有向临床推广应用的价值。