医疗损害责任纠纷中尸检所涉问题的调查分析

林子 罗刚

根据《解剖尸体规则》的相关规定，对于死因不清楚、需要明确死因和诊断并且须先征得家属同意时，所适用的是“病理解剖”。①本文所讨论的医疗损害责任纠纷案件中所涉及的尸检，就类属于“病理解剖”范畴。“尸检”（又称“尸体病理解剖”）是指因患者死亡原因不明或者医患双方对死因有争议，在患者近亲属同意的前提下，对已经死亡的机体的体表及各个器官、组织、细胞进行剖验进而明确死亡原因的一项法医病理学检查。实际上在涉及患者死亡的医疗纠纷案件中，明确患者实际死亡原因，是认定医疗行为是否存在过错、医疗行为与死亡结果是否具有因果关系以及责任比例的前提，涉及查明医疗纠纷要件事实。但明确死因属于医学问题，其中所包含的医学内容复杂深奥，需要具有医学专业知识和丰富的临床经验，并依靠专门技术和设备进行，极具医学专业性；而在诉讼过程中，法官、律师、当事人一般都不具有医学专业知识也更不是专业人士，并没有解决这类医学问题的能力。鉴此，解决医疗损害责任纠纷中的死因问题，属于“专门性问题”，需要技术鉴定，需要医学知识、专业技术并经过系统培训的技术人员对案件所需查明的要件事实进行判断，所以专门机构中经过专业技术培训的法医病理学专业人员所作出的尸体病理检查（尸检），就是医疗纠纷案件中不可或缺的一项。

一、基本情况调查

（一）目的

死亡原因的明确是判定患者死亡结果与医疗行为是否有关的重要节点，同时也影响着司法鉴定机构对于医疗行为过错、医疗行为与损害后果之间因果关系以及过错参与度的分析鉴定。通过尸检得知患者的准确致死因素，验证临床诊断的准确性[1]，才可以使司法鉴定机构在此基础上判断死亡结果与医疗行为是否有关；同时尸检意见所具有之可验证的客观性特点，是使其成为最有说服力的证据之一[2]。另外，从死亡原因所涉及的责任划分问题讨论，死因不同所涉及的责任划分也就不同。笔者认为医疗纠纷中死亡原因可分为三大类：第一类，是由于医疗行为或者诊疗措施存在过错而导致死亡后果；第二类，是患者自身疾病的自然转规等自身因素而导致死亡后果；第三类，是医疗行为过错和患者自身因素的双重作用而导致死亡后果。如果不能对死亡原因进行准确、科学、客观的判断，那么医疗损害司法鉴定就难以正确判断医疗行为与结果之间的因果关系和损害责任比例，继而不能给出足够客观公正的鉴定结论以供司法实务中参考。笔者希望通过对涉及患者死亡的医疗纠纷案件进行具体分析，发现目前司法实践中尸检所涉及的相关问题，并分析影响尸检的成因，从而提出相关改善建议。

（二）样本选取

本文所调查分析的医疗纠纷案件主要是侵权类案件，因此笔者以“医疗损害责任纠纷”案由为关键词，收集了某市中级人民法院在2016年1月至2019年7月期间二审审理终结的医疗纠纷案件245件，并在其中筛选出涉及患者死亡的医疗纠纷案件78件。

（三）统计分析方法

利用SPSS 21.0软件将所收集案件的数据录入，结合统计学知识对所收集的案例进行统计描述分析，并运用统计表和统计图呈现调查分析结果。

（四）案件结果

1.关于尸检率。

表1 2016年1月至2019年7月尸检情况

所收集的78件医疗损害责任纠纷案件中，具有尸检的案件为33件，占比42.31%；未有尸检的案件为45件，占比57.69%。由此可见，在患者死亡的医疗损害责任纠纷案件发生时，能够进行尸检的情况并不乐观，仍然有一半以上的案件存在没有进行尸检的情况。

表2 已做/未做尸检医患双方对死因认可情况

据表2所示，已做尸检，医患双方不认可死因的案件有1件，医患双认可死因的案件32件，认可率达96.97%；未做尸检，医患双方不认可死因的案件27件，医患双方认可死因的案件有18件，认可率达40.00%。

笔者将未做尸检与已做尸检两组医患双方对死因认可情况的样本率通过卡方检验（χ2检验）分析得出结果，即χ2=26.852，P=0.000＜0.05（按检验水准α=0.05），因此可认为未做尸检与已做尸检（两组）对死因认可情况的样本率差异具有统计学意义；并结合表2中的样本率，因为已做尸检（医患双方）对死因的认可率是96.97%，未做尸检（医患双方）对死因的认可率是40.00%，可以认为已做尸检（医患双方）对死因认可率比未做尸检（医患双方）对死因的认可率高。

3.关于是否尸检对得出医疗损害司法鉴定结论的影响。

在所收集的未做尸检的45件案例中，有5件案例是患方因鉴定费用问题或其他原因拒绝申请鉴定。为保证客观科学地分析未做尸检对得出医疗损害司法鉴定结论的影响，笔者将这5例案件从45件案例中去掉，以计数40件进行分析。

表3 已做/未做尸检对得出医疗损害司法鉴定结论的影响

如表3所示，已做尸检，得出医疗损害司法鉴定结论的案件有29件，未得出司法鉴定结论的4件，司法鉴定结论的得出率是87.88%；未做尸检，得出司法鉴定结论的案件有20件，司法鉴定结论的得出率是50.00%。

将已做尸检与未做尸检对得出医疗损害司法鉴定结论的样本率通过卡方检验（χ2检验）分析得出结果，即χ2=11.757，P=0.001＜0.05（按检验水准α=0.05）。因此，可认为已做尸检与未做尸检对得出医疗损害司法鉴定结论的样本频率的差异具有统计学意义，结合样本率，因已做尸检的得出率是87.88%，未做尸检的得出率是50.00%，所以可认为已做尸检的得出率（得出医疗损害司法鉴定结论的比率）高于未做尸检的得出率。

4.关于影响尸检程序启动的成因。

青藏高原，这片国际生物多样性的热点地区，拥有我国最大的生物基因库。已有数据显示，这里有近6000个高等植物物种，占全国高等植物的18%，更为重要的是，其中1000多种是西藏特有的植物。这些珍稀植物资源对于国家发展、人类命运都意义非凡，但由于高寒艰险、环境恶劣，植物学家很少涉足，物种数量被严重低估。即使在全世界最大的种质资源库中，也没有中国西藏地区植物的影子。

图 影响尸检的相关成因

如图所示在未做尸检的45件案例中，因患方主观拒绝尸检的9件，占比20%；患方因尸检费用承担而拒绝尸检的1件，占比2.22%；因有临床死亡诊断而未做尸检的15件，占比33.33%；因医患双方争议而未做尸检的3件，占比6.67%；因医方告知瑕疵而未做尸检的1件，占比2.22%；因医方未及时告知而未做尸检的1件，占比2.22%；因院外死亡或转院中死亡而未做尸检的10件，占比22.22%；未做尸检原因不明的5件，占比11.11%。影响尸检进行的相关因素中，因有临床死亡诊断而未做尸检的比例最高，其次是因院外死亡或转院中死亡而未做尸检和患方主观拒绝。

二、结果分析

（一）尸检率低，医患双方对其在医疗损害责任纠纷中的作用重视度不高

从表1所呈现的数据来看，在目前涉及患者死亡的医疗损害责任纠纷案件中，尸检作为查明死因具有高度专业性的重要方式，其实际实施情况并不乐观，未进行尸检的案件占多数，呈现出尸检率低的现状。换言之，当涉及患者死亡的医疗纠纷发生时，选择尸检进行死亡原因明确的情况较少。也从另一个方面反映出，医患双方未意识到尸检在医疗纠纷案件中所起到的专业性作用，总体对尸检的重视程度相对较低。

（二）医患双方对做尸检的死因认可度高于未做尸检的死因认可度

从医患双方对于死因的认可情况（详见表2），以及以统计学卡方检验分析可知，已做尸检（医患双方）对死因认可率要比未做尸检（医患双方）对死因的认可率高。即未做尸检，医患双方对死因的认可度低，死亡原因争议较大。相比之下，尸检才是明确死因，解决死因纷争最有效的方式。依据《医疗事故处理条例》《医疗纠纷预防与处理条例》的相关规定，承担尸检义务的主体必须是拥有相应专业资格的机构和病理解剖方面的技术人员。②并且尸体检验的具体环节和程序都具有相应的检验标准和要求，以最终确保鉴定结论准确、科学、公正[3]。所以尸检所明确的死亡原因要更客观、公正、权威，也因尸检的规范和专业，使医方还是患方都能对尸检所得出的死因结论应理性、客观的看待，这样才更容易接受。

（三）是否尸检对医疗损害司法鉴定结论的影响较大

尸检是对死亡原因的客观鉴定，并非对医疗行为是否存在过错以及行为与死亡结果之间是否具有因果关系进行鉴定。但其为事后的的医疗损害司法鉴定提供一定科学、客观的依据，间接印证医疗行为是否存在过错和是否与死亡有因果关系[4]。因此是否尸检对医疗损害司法鉴定具有一定的影响。如表3所示，通过卡方检验分析，已做尸检的得出率（得出医疗损害司法鉴定结论的比率）明显高于未做尸检的得出率。可见尸检更有利于推动医疗损害司法鉴定程序，有助于司法鉴定机构作出客观合理的鉴定意见。相反未做尸检，可能会因为未有明确的死亡原因，而难以对医疗行为与死亡后果之间的因果关系进行鉴定，从而无法得出鉴定结论,有的鉴定机构甚至会因此退案处理。例如田某某与C市W区某医院医疗损害责任纠纷案件中，经申请法院委托司法鉴定机构进行医疗损害鉴定，但鉴定机构以“未见死亡的病理解剖报告及死因病理诊断”为由，不受理委托鉴定事项并作退案处理。

鉴此，尸检缺失的最终导向，是患者死亡原因不明，在司法实务中易使医疗损害司法鉴定机构难以得出鉴定意见，甚至不能继续司法鉴定程序，继而致使案件审理进入“瓶颈”。

（四）阻碍尸检程序启动的成因分析

如图所示数据分析并结合具体案件，笔者就影响尸检启动的具体成因分析如下：根据相关法律法规，患者死亡后其近亲属对是否进行尸检有知情权和决定权，因此患方拒绝是阻碍尸检程序的重要因素之一。患方主观拒绝是因为：一是对医疗诊治结果的期望较高，特别是对于治疗过程中出现患者死亡的结果，患者家属在情感上难以接受。加之尸检是具有高度医学专业性的病理解剖学诊断，一般患者家属对其在医疗损害纠纷发生时的作用及重要性并不了解。综合这两点使得患方对尸检的不理解且缺乏正确的认识，难以理性看待尸检从而拒绝尸检；二是在风俗习惯、传统守旧思想的影响下，通常患者家属是不能接受尸体解剖检验，即使已认识到尸检的重要性仍拒绝尸检。例如某C市X区某医院医疗纠纷，患方因风俗习惯而明确表示拒绝尸检。

（五）因有临床死亡诊断而未做尸检

由图可知，因有临床死亡诊断而未做尸检在未做尸检案例中占比33.33%，比例最高。显然，因有临床死亡诊断明确的死因，所以医患双方在患者死亡后未进行尸检，这是导致医疗纠纷案件中尸检缺失最重要的因素。临床死亡诊断是通过患者的病历记录所记载的整个医疗期间的症状、各项检查报告以及医方对其实施的诊疗方案等，再结合临床医生的诊治经验，得出临床上的死因结论。通常情况下，医疗机构在患者死亡后会作出临床死亡诊断（报告），医患双方在有临床死亡诊断确定死因的情况下也未对死因提出异议，加之双方都对尸检在医疗损害纠纷中的作用不重视，从而以临床死亡诊断代替尸检，未启动尸检程序。尽管临床死亡诊断（报告）与尸检死亡报告有着相似之处（都是对死亡原因进行明确），但二者仍存在实质上的不同，临床死亡诊断带有一定的主观性和概然性，而尸检具有确定性和实质性。尸检是通过对尸体全方位的解剖和组织病理学的检验，还结合患者生前的病史资料、诊断治疗资料进行死因分析[5][6]，显然尸检较之临床死亡诊断所得出的死亡原因更科学、更准确、更客观，因此尸检是不能被死亡临床诊断（报告）所完全替代。另外临床诊断与尸检的取证角度不同，尸检病理性分析更加客观公正，更适宜于司法判案中法官对其采信[7]。

（六）因尸检费用承担问题而未做尸检

患方因尸检费用承担而拒绝尸检。根据《全国人大常委会关于司法鉴定管理问题的决定》以及《医疗事故争议中尸检机构及专业技术人员资格认定办法》第十一条等相关规定，尸检所需要的费用包括尸检费、保管费和运送费等，一般费用在几千到几万不等。但现实中进行尸检的费用相对还是较高，大部分患者近亲属考虑到经济方面的因素不愿意主动选择尸检甚至拒绝尸检。例如患者杨某在C市X县医院入院治疗中死亡，其亲属庞某某因是低保户不能承担尸检费用，所以拒绝尸检。

医患双方因尸检费用争议而导致未能尸检。实际案件中，医患双方就尸检费用应当由谁承担而引起争执，由于双方未能达成协议致使未能交费进行尸检，并且尸检具有时效性，超期使得尸检程序在客观上不能启动。例如程某某诉某大学附属医院的医疗纠纷案件中，医患双方就费用问题没能得出结论，未及时向鉴定中心交付相应的解剖费用并办理相关手续，致使超过法律规定的解剖期限，故鉴定中心没有受理此项解剖任务。

（七）尸检告知所涉及的问题

一是尸检未及时告知。从专业性角度，医疗机构作为具有专业知识、专门人才的医学机构，其拥有处理尸检的经验。从法律角度看，根据《中华人民共和国侵权责任法》《中华人民共和国医师法》《医疗事故处理条例》等相关法律规定，尸检告知包含在医疗机构的应告知事项范围之内。且尸检具有时效性的特点，保存尸体的客观条件有限，未能保存尸体的情况多有存在，即使可以保存尸体，但存放时间过长的尸体同样不利于得出准确的解剖查验结论。因此医方未尽到及时告知尸检义务，可能导致尸检程序因缺乏完备的客观条件而未能启动从而影响死因判定。例如，C市X区人民医院与唐某医疗纠纷一案中，医方宣布患者死亡后未及时告知尸检，导致尸体已被火化而不存在进行尸检的客观条件。

二是医方告知瑕疵：第一，告知程序瑕疵。医疗机构仅进行口头告知，并无书面告知书或通知书来完善告知程序，在之后医疗纠纷发生时，医患双方就是否进行尸检告知各执一词，也难以还原当时的情况。第二，告知内容瑕疵。未有相对具体的必要性阐述及相应的后果表述，使患方并不能完全理解尸检的意义及重要性。

三是因院外或者转院途中死亡而未做尸检，尸检告知主体不明。患者出院后或者在转院途中死亡，在此情形下，曾经诊治的医疗机构是否还存在履行尸检告知的义务，实际案件中存在争议。在患者死亡时尸检的告知主体不明确导致无人告知，患方又对尸检缺乏清晰、正确的认识，未能及时主动启动尸检程序，最终错过尸检的解剖期限或丧失尸检客观条件而未能尸检。

（八）未做尸检原因不明

由于裁判文书中没有对未做尸检的具体情形进行描述，笔者未能分析案件未做尸检的相关原因。医患双方就未做尸检的原因各执一词，且都未有实质证据予以证明其说法，无法判断当时真实的具体情况，导致未做尸检的原因不明。例如C市J区某医院与患者某某的医疗纠纷案件，患方称是要求尸检，遭到对方拒绝。而医方称患方原本同意尸检，后与患方联系其表示放弃尸检。双方执一词，无法判断当时的情况。

三、相关改善建议

通过上述调查分析发现，目前在医疗损害责任纠纷案件中，尸检率较低且不利于推动医疗损害司法鉴定，以及阻碍尸检程序启动的因素尚待解决。因此，为提高尸检率，解决影响尸检启动的阻碍因素，促进在医疗损害发生时尸检程序的积极启动，笔者提出以下相关建议：

（一）普及尸检相关知识，提高尸检重视度，改善以临床死亡诊断代替尸检的现状

患方主观拒绝尸检和以临床死亡诊断代替尸检主要是因对尸检认知的欠缺，没有充分正确认识尸检在医疗纠纷中的关键作用。因此为改善以临床死亡诊断代替尸检的现状，促进尸检率的提高，需要大力普及尸检的相关知识。从两方面入手：

一方面对于患方：患方是尸检的决定主体，提高患方对尸检的认知度，正确看待尸检对患方维权的意义。笔者认为可以由卫生行政部门承担尸检相关知识的普及活动，从医学伦理、心理学的层面科学引导人们正确看待尸检，改善人们对于尸检的偏见。向人们普及尸检相关知识不仅是尸检的基础概念及其作用，还有尸检的相关法律知识，使人们了解到尸检在涉及患者死亡的医疗纠纷案件中的关键性以及在诉讼过程中对患方主张的举证辅助作用。

另一方面对于医方：医方虽然是医疗专业机构，对尸检在医学层面的意义认识充分，但对尸检在法律层面的认识相对欠缺。医疗机构会误以为尸检是患方应当考虑的事情，医方仅需配合即可，从而忽视自身在推动尸检程序中的作用。为了加强医疗机构及其医务人员了解关于尸检的法律知识，可以定期邀请医事法专业的专家学者到医院进行讲座，普及尸检相关法律知识，使医方深刻认识到尸检在医疗损害责任纠纷中对于医方的法律意义，有利于促进医方在履行尸检告知义务的积极性和主动性。

（二）完善尸检告知制度

虽然是否进行尸检的最终决定权在患者家属，但死亡患者的近亲属大都是首次经历尸检事项，没有任何相关知识和经验。因此需要医方的积极主动与患方配合共同推动尸检程序，即如双方对死因有争议，配合启动尸检是医患双方的责任。医方在履行尸检告知义务更应当积极主动。完善尸检告知制度有利于医方尽到尸检告知义务，也有利于避免因尸检告知问题导致的尸检不能。

从立法角度，目前对于尸检告知的法律规定比较单一，缺乏系统全面的规范。这就导致尸检告知方面存在很多漏洞，当涉及尸检告知的问题发生时，怎么解决、如何解决就成了难题。因此笔者建议制定《医疗纠纷尸检程序规范》，从而对包括尸检合理的告知时间、尸检的规范告知方式、尸检告知内容等进行明确具体规定。例如尸检的告知时间以及告知方式，建议可以在患者入院时以书面形式就尸检的相关要求及必要性告知患方，也可与入院通知一起给予患方，让患方就尸检问题提前有个心理准备。特别是针对患者出院后或者在转院途中死亡的情况，尸检的告知主体需要明确。笔者认为在院外或者转院途中死亡的，虽然患方已经离开医疗机构，但作为诊治的医疗机构其具有一定的医学知识条件进行尸检告知，再者先前诊治的医疗机构对死亡患者的整体病情更了解，因此建议还是由先前诊治的医疗机构进行尸检告知。

（三）优化尸检费用承担问题

尸检费用对于医患双方来讲都是一笔不小的经济负担，特别相对于经济状况不良的患方来说，除了要承担沉重的医疗费、护理费等外再承担尸检费用，无疑是雪上加霜。医患双方为应由谁来承担尸检费用往往争执不下，从而也耽误了尸检的检验期限，最终尸检程序未能启动。因此建议减轻尸检费用的承担：一是将尸检费用纳入医疗保险之中，由保险公司承担这部分费用，以达到减轻患方尸检费用负担的目的。二是由于医方相对于患方经济状况较好，所以当患方暂时无法承担尸检所需费用时，可由医方先行就尸检所需费用垫付。因尸检查明死亡原因有利于医疗诉讼纠纷的解决，所以可以将尸检费用纳入诉讼费用之中，由败诉方承担。三是政府部门给予尸检鉴定机构一定的经济扶持和补贴，从而要求尸检相对降低尸检费用标准，一定程度上减轻尸检费用对医患双方的负担。四是将尸检纳入公益事业扶持项目中，对于因经济上实属困难而难以启动尸检程序的患方给予费用减免的优惠政策，最终达到优化尸检费用承担的问题。

四、结语

尸检有利于明确患者死亡原因，解决医患双方对死因争议的问题，更好地为医疗损害司法鉴定就医疗行为过错、医疗行为与结果之间的因果关系、损害责任划分等提供公正客观的科学依据。虽然目前涉及患者死亡的医疗纠纷案件中，尸检的欠缺仍是普遍现象，患方对尸检的认知观念较为保守，医方对尸检程序的启动仍然缺乏积极性，推动尸检还存在着许多亟待解决的问题。但是笔者相信随着我国法律制度和医疗卫生事业的发展，以及医疗领域科学技术逐步更新，尸检在医疗纠纷案件中的地位会不断提高，尸检立法制度会更加完善。在尸检的辅助下，医疗损害责任纠纷案件更能公正有效的解决。

注释

①原卫生部1979年9月10日重新发布的《解剖尸体规则》第二条。

②1987年6月29日颁布的《医疗事故处理条例》第十八条第二款、2018年10月1日起施行的《医疗纠纷预防与处理条例》第二十六条第二款。