白内障摘出术后角膜后弹力层脱离的治疗△

许荣 赵少贞 郑亦君 常晓可

角膜后弹力层脱离(descemet membrane detachment，DMD)是一种多见于白内障、青光眼、角膜穿通伤缝合术等内眼手术后严重影响视力预后的并发症。国外研究报道，白内障超声乳化术后DMD的发生率为0.044%～0.520%[1-2]。国内DMD的发生率缺乏大规模流行病学资料，多为个案报道，治疗策略对视力预后的影响仍需进一步探讨。本研究收集2014年5月至2017年12月在我院行年龄相关性白内障摘出术共12 968例患者的临床资料，其中12例患者术后发生了DMD，现回顾分析以上患者的诊治流程，并就其发生原因及预防、治疗方法进行探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2014年5月至2017年12月在我院行年龄相关性白内障摘出术患者12 968例，其中白内障超声乳化术12 839例，白内障囊外摘出术129例。发生威胁术后视力的DMD 12例(12眼)，其中8例为白内障超声乳化术后，4例为白内障囊外摘出术后，发生率分别为0.062%和3.101%；男4例、女8例；年龄62～91岁，平均77.17岁；右眼5例、左眼7例。9例合并浅前房、高龄等高危因素。

1.2 手术方法白内障超声乳化术采用角巩膜缘切口，切口直径为2.2 mm。白内障囊外摘出术选择1200 钟位角巩膜缘做6.0 mm隧道切口，2.2 mm穿刺刀自隧道穿刺进入前房，圈套器婉核，抽吸晶状体皮质及残余黏弹剂。

前房注气术：一旦确诊为DMD需要手术干预时，术中手术显微镜、术后裂隙灯联合前段光学相干断层扫描(anterior segment optical coherence tomography,AS-OCT)判断脱离的范围和形态。在脱离最高区行角膜切口进入脱离区层间，在角膜表面向角膜板层切口处撵压层间积液，重复数次，以确保脱离的后弹力层平整复位，如后弹力层明显卷曲或反折，可通过在脱离的对侧透明角膜区另行角膜切口注入平衡盐溶液或透明质酸钠恢复前房，再次放液，通过液流的作用，脱离的后弹力层多可展开并基本对位，最后通过对侧角膜切口注入无菌空气，注气要充足，尽量使气体充满前房，缝合所有切口减少气体外泄，眼压维持在Tn+1水平，嘱患者取半卧位或利于气泡顶压的侧卧位。手术后第2天观察，后弹力层复位不良或空气吸收仍未复位者，以同样方法再次注气[3]。

后弹力层撕除自动角膜内皮移植术(descemet stripping automatedendothelial keratoplasty，DSAEK)：制备8 mm植片(包括角膜深基质层、后弹力层、内皮层)，制备植床；8 mm后弹力层剥除(将后弹力层从后基质面完整剥离)。1200钟位行5 mm巩膜隧道切口，300、600、900钟位透明角膜辅助切口；

灌注液维持前房。移植过程：植片内皮面涂黏弹剂后对折，装入植入镊，植片用缝线固定一针，通过植入镊推入前房，经600钟位角膜辅助切口牵引出缝线将植片与植床对位，缝合上方切口，在剥离钩辅助下展平植片，侧切口置换黏弹剂，剪除缝线，前房注入消毒空气，气泡范围超过植片边界。

1.3 DMD分级参考Jain等[4]提出的分级方法分为轻度、中度、重度，其中，轻度：<25%角膜周边部脱离；中度：25%～50%角膜周边部脱离；重度：>50%角膜脱离或已累及中央角膜。

2 结果

2.1 DMD的原因本研究12例(12眼)DMD患者中，1例术前浅前房患者因调位钩误伤800～1000 钟位周边部后弹力层引起轻度DMD(图1)；1例伴有角膜云翳、翼状胬肉和虹膜基质萎缩，行白内障囊外摘出术，术中角膜上皮雾状混浊，手术视野不清，旋转出核时核块擦蹭到翼状胬肉覆盖下的后弹力层，形成与手术切口均不相连的小裂孔(图2)；其余10例DMD均与主切口相连，脱离的原因与切口的制备、患者角膜的状态等有关，其中1例自发性晶状体脱位继发闭角型青光眼患者，术前高眼压状态半个多月，行白内障囊外摘出术，核块与主切口处后弹力层摩擦引起对应部位后弹力层撕裂和中度脱离，因视神经色苍白未植入人工晶状体(图3)。

图1 1例患者白内障超声乳化术后轻度DMD。A：800～1000钟位周边角膜局部水肿；B：AS-OCT示相应部位DMD伴角膜增厚(红箭头)

图2 1例患者白内障囊外摘出术后重度DMD。A：术后1 d AS-OCT示角膜后弹力层大范围脱离，配戴角膜接触镜促进上皮修复；B：术后10 d AS-OCT示后弹力层脱离范围缩小，高度降低，红箭头示小裂孔；C：术后20 d AS-OCT示后弹力层完全复位，角膜厚度恢复正常

2.2 DMD的诊断DMD引起的角膜水肿在裂隙灯显微镜下有其自身的特点，水肿区常与手术切口相连，与非水肿区边界清楚，可见角膜后膜状漂浮物或后弹力层波浪状皱褶。本研究中12眼均通过AS-OCT确诊，而裂隙灯显微镜下仅能对其中角膜混浊不严重的8例观察到后弹力层脱离。

2.3 DMD的治疗效果5例轻度DMD经保守治疗、2例中度DMD及时前房注气后后弹力层均完全贴附，术后3个月AS-OCT显示角膜厚度基本恢复正常，另外1例(图3)中度DMD经AS-OCT检查脱离范围累及30%角膜并伴周边后弹力层反折，但中央区域后弹力层脱离高度较低，加上患者术前高眼压状态半个多月，术前瞳孔散大，考虑到气体可能跑到后房影响顶压效果，前房注气术后继发青光眼可能性大，故采取保守治疗并密切观察病情变化，2个月后角膜完全恢复透明。4例重度DMD中，1例(图2)因翼状胬肉遮挡出核时核块擦蹭导致后弹力层小裂孔，经AS-OCT证实脱离范围累及中下方约2/3角膜，最大脱离高度为896 μm，未卷边，脱离区与切口均不相连，由于虹膜基质萎缩，术后瞳孔散大，无法行常规前房注气术。考虑到脱离区位于角膜下方，裂孔小且未卷边，有一定自发性复位的可能性，经院内会诊后采取保守治疗，通过配戴角膜接触镜及高渗剂、自体血清、局部糖皮质激素滴眼20 d，角膜完全恢复透明，仅可见后弹力层少许线状痕迹；1例术后第3天角膜仍为弥漫性水肿，经AS-OCT确诊为DMD后立即行前房注气术，术后高渗剂、糖皮质激素、抗生素眼液滴眼，角膜完全恢复透明；1例经历3次前房注气术均失败，均为气泡吸收后后弹力层仍有部分脱离，周边后弹力层少许堆积、粘连，后改行角膜内皮移植术，术后内皮植片、植床贴附良好，角膜恢复透明；1例全白硬核白内障患者，行常规超声乳化手术，术中发现1/4悬韧带离断和上方大范围DMD，术毕行前房注气后角膜透明，术后1 d因体位不当和悬韧带离断，气体进入后房和玻璃体腔继发闭角型青光眼，患者拒绝再次手术治疗，后逐渐发展为大泡性角膜病变，长期配戴角膜绷带镜，并联合羧甲基纤维素钠滴眼液改善症状。

图3 1例继发性闭角型青光眼患者行白内障囊外摘出术后中度DMD。A：术后1 d鼻上30%角膜水肿，红箭头示后弹力层反折；B：AS-OCT示角膜后弹力层反折(红箭头)

3 讨论

后弹力层是角膜内皮细胞的基底膜，与前面的基质层之间仅疏松地附着，在外伤或某些病理状况下可发生后弹力层脱离。正常后弹力层如损伤撕裂为小裂隙，将由内皮细胞形成新的后弹力层所修复；如撕裂为大的裂口，则裂口边缘向后卷曲进入前房，使房水进入角膜基质内引起角膜水肿。角膜水肿是白内障术后最常见的并发症之一，其发生率与核的硬度、手术技巧、仪器设备等都有关系[1]。DMD主要表现为局限性或弥漫性角膜水肿，如果裂隙灯显微镜下不仔细检查后弹力层或者角膜严重水肿，导致眼内结构窥不清，往往容易漏诊。本组12例DMD中，只有8例角膜混浊不严重的患者在裂隙灯显微镜下仔细辨识能隐约看到后弹力层漂浮，其余4例均是通过AS-OCT方才确诊。AS-OCT检查不受角膜水肿程度的影响，可发现常规裂隙灯检查无法发现的隐匿性DMD，同时是非接触性检查，与UBM检查相比更适合于术后早期对患者的观察，可直观地观察脱离的范围、深度、部位等。因此，我们建议白内障摘出术后角膜水肿患者常规行AS-OCT检查，有助于早期诊断和了解DMD的部位、范围、高度、形态等[5]。

既往文献报道，白内障囊外摘出术后影响视力预后的DMD约占2.6%[2，6]。本研究中白内障囊外摘出术后DMD发生率为3.101%，这可能与我们采取AS-OCT检查提高了检出率、样本组成不同等有关。目前国外研究报道的白内障超声乳化术后DMD的发生率为0.044%～0.520%[1-2，6]，本研究白内障超声乳化术后DMD发生率为0.062%。本研究结果显示，白内障囊外摘出术后DMD的发生率明显高于白内障超声乳化术后，推测可能是由于囊外摘出术手术切口较大所致。Ti等[1]研究还发现，大部分DMD都是与主切口相连的。Odayappan等[6]的一项大样本量回顾性研究则发现，主切口和辅助切口都是DMD最常见的发生部位，推测可能与切口处反复猛烈地注入液体有关。本研究12例患者中有10例DMD是与主切口相连的，还有2例DMD通过手术录像回放找到了后弹力层机械性损伤的线索，这提示白内障摘出术中DMD的发生重在预防，合适手术方式的选择、器械的锋利程度以及进出眼内的次数、轻柔的操作、保证良好的手术视野等均是预防DMD的重要因素。

为了预防DMD的发生，我们认为应做到以下几点：(1)术前注意识别高危患者。合并青光眼、高眼压、近期角膜水肿、慢性葡萄膜炎、眼外伤、糖尿病、浅前房、角膜内皮营养不良、高龄、硬核等[1，7]，角膜后弹力层与基质层的附着力降低，发生DMD的可能性增加，术前要与患者进行充分沟通，术中着重关注后弹力层情况。本研究中术前存在高危因素的患者占75.0%(9/12)，合理的手术设计以及丰富的手术经验或可降低DMD的发生及严重程度。(2) 掌握相关手术技巧。其一，合理构造切口，避免倾斜、不平整、位置太靠前，隧道过长。手术刀进入前房时不要用力顶压后弹力层，扩大切口时动作要轻柔，切口大小与超声乳化手柄或人工晶状体植入仪器尺寸要匹配；其二，高危患者最好使用锋利的专用刀具，尽量减少手术器械进出前房的次数，进出角度要顺应切口构造；其三，器械完全进入前房后再注入灌注液或黏弹剂，避免灌注液或黏弹剂误入角膜后弹力层与基质层之间，水密切口时避免在透明角膜切口的内侧注水，以防扩大脱离范围，而选择外侧近角膜缘端相对安全；其四，撕囊时尽量将前囊膜完整取出，全白白内障可染色增加可视性，以免将漂浮的后弹力层误认为残留的晶状体前囊膜，造成后弹力层脱离范围扩大甚至永久性缺失；其五，维持一定的前房深度和眼压后再植入人工晶状体，如果眼压低或前房浅，角膜切口处于松弛状态，推注器挤压切口时会产生顿挫力，导致后弹力层大范围脱离；其六，合理的超声参数设置、控制超声平面和超声乳化手柄开口方向，避免超声乳化时间过长或能量过高[8]。

DMD的治疗包括保守治疗，前房注入无菌空气、黏弹剂或惰性气体，后弹力层缝合术以及前述失败后的角膜内皮移植术、穿透性角膜移植术。治疗方案的制定目前没有金标准，一方面，现代白内障手术已经步入屈光手术时代，患者有快速恢复视力的愿望，如不及时处理，轻则造成视力延迟恢复、眼痛不适、患者满意度下降；重则导致永久性视力丧失。所以，一旦确诊为DMD，前房注气术是有效的治疗方法，手术成功率高达80%～95%[1，4，6，9]。本研究12例患者中只有5例采取了前房注气术，术后成功复位率为60.0%，本组患者手术复位成功率较低的原因分析如下：其一，样本量较小；其二，2例中重度DMD患者由于自身眼部条件限制不适合采取前房注气术治疗，拉低了百分率，但是本组患者通过各种治疗方法最终治愈率仍然高达91.7%。另一方面，DMD有自发性复位的可能[10-11]，增加一次手术无疑会增加相应的手术风险。所以，问题的关键在于准确选择治疗方案，由此应运而生了各种各样的分类方法。Mackool等[12]提出将DMD分为平面型和非平面型，并指出脱离范围<1 mm的平面型DMD可以通过保守治疗痊愈，而非平面型一般建议手术干预。Assia等[13]提出将DMD分为卷边型和非卷边型，指出非卷边型DMD，即使脱离范围>1 mm(非平面型)也可能通过保守治疗自发复位。Jain等[4]根据脱离范围和部位将DMD分为轻、中、重度。Jacob等[14]根据病因将DMD分为孔源性、牵拉性、泡性、混合性。而Kumar等[15]提出的分类方法则更为细化，根据脱离的长度、高度、范围、区域去判断DMD是药物治疗还是手术介入。这些分类方法各有侧重点，在一定程度上可以帮助我们判断DMD自发性复位的可能性，但是临床工作中不能一概而论。

因此，我们建议DMD的治疗要综合考虑手术的必要性和风险、手术时机和方式的选择、自发性复位的可能性等。一般而言，周边小范围的、下方的、未卷边反折的、泡性、小裂孔的DMD，特别是合并有悬韧带离断、瞳孔散大等情况，可先保守治疗1～2个月，随诊期间密切观察脱离范围的变化趋势、角膜水肿的程度以及后弹力层的活动度等，必要时及时手术干预；而视轴区大范围的、脱离高度较高的、卷边反折的、牵拉性、大裂孔的DMD则建议尽早实施有效的前房注气术。对于后弹力层缺损者也不要放弃治疗，是否发生角膜内皮细胞功能失代偿，主要取决于角膜内皮细胞修复功能的个体差异。

综上所述，DMD重在预防，治疗时需要综合考虑多种因素，采取个性化治疗方案。AS-OCT不仅有助于确诊DMD，也为DMD治疗提供了一定的参考依据。