超声引导下经皮肾镜碎石术治疗肾盏憩室伴结石

林宁殊 张 鹏 殷 民 邵 晨

(厦门大学附属翔安医院泌尿外科，厦门 361100)

肾盏憩室是一种少见病，但并发结石概率较高，可达35%～50%[1，2]。憩室伴结石可引起腰痛、血尿等症状，也可并发感染。因此，对于有症状的肾盏憩室伴结石建议手术治疗[1～3]。目前，国内外已经开展的治疗肾盏憩室伴结石的方法有经皮肾镜碎石术(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)、腹腔镜肾盏憩室切除术、输尿管软镜碎石术等[4～9]。应用最多的是PCNL，X线引导增加病人及术者X线辐射的机会，B超定位可以避免患者及术者的X线暴露，但要求术者具有较高的B超操作技能，并且在通道扩张过程中B超无法实时监控容易导致手术失败。2009年9月～2017年8月我们对13例肾盏憩室伴结石超声引导下行PCNL(宁波医疗中心李惠利医院4例，厦门大学附属翔安医院9例)，其中7例采用跨憩室穿刺的方法，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组13例，男6例，女7例。年龄25～62岁，平均35岁。9例反复腰痛及血尿，4例尿路感染，出现发热等症状。术前CTU或IVP证实肾盏憩室合并结石，同时三维CT了解憩室的位置、大小、憩室壁的厚度、与肾盂、肾盏的比邻关系等。肾盏憩室均位于肾脏后方或侧方，憩室最大直径1.5～3.5 cm，平均2.4 cm。憩室位于左肾6例，右肾7例；上极6例，位于中极5例，下极2例。9例多发结石，大小不一的珍珠状小结石；单发结石4例，直径分别为3.0、1.5、1.8、2.1 cm。7例术前尿常规镜检白细胞>5/HF, 提示合并尿路感染, 先抗生素治疗, 复查尿常规镜检白细胞<5/HF再手术。1 例合并左侧双肾盂、双输尿管畸形，2例合并右肾盂输尿管开口高位连接，肾盂扩张。

病例选择标准：患者一般情况可，术前确诊为肾盏憩室伴结石且有明显反复腰痛等症状或合并感染，排除有明显凝血功能障碍、严重心肺疾病及其他明显手术禁忌证。

1.2 方法

全麻下先取截石位，经膀胱镜患侧输尿管导管置入到患侧肾盂以备术中注水充盈肾盂及憩室。固定好导管后将病人翻身取俯卧位。在超声引导下，超声显示好憩室和肾盂的位置后用F18穿刺针进行穿刺。憩室较小(<2.5 cm)或憩室外壁菲薄者采用跨憩室穿刺法(图1A)：针头向着贯穿憩室到达邻近肾盂或肾盏的方向进行穿刺，即穿刺针到达憩室内后继续贯穿憩室到达邻近肾盂或肾盏内。直径较大的憩室(≥2.5 cm)可不需采用跨憩室穿刺法(图1B)。超声引导下边穿刺边通过输尿管导管向肾盂注水，当显示针头已经穿过肾盏憩室到达肾盂时拔除针芯，可以看到水珠从穿刺针的尾端不断流出，证实已经到达所需深度(图2)。经穿刺针置入导丝到达肾盂及以下输尿管起到固定导丝、避免导丝滑脱的作用(图3A、B)。对于直径较大的憩室可直接将导丝蜷在憩室内，无须置入到肾盂。B超测量穿刺达到憩室的深度，拔除穿刺针沿导丝用扩展器逐级扩张到F20～F22。当扩张器的头刚达到所测量的深度(仅到达憩室就可，可稍深)，经输尿管导管注水，可见水滴从导丝和扩张器间的间隙流出证实其应经扩张到位(图4A、B)。扩张完成后，经导丝置入操作鞘，经操作鞘置入肾镜，肾镜直视下置入钬激光或超声碎石探头进行碎石，最终将碎石块吸出后冲出。取净结石后用激光对憩室壁及憩室颈口黏膜进行烧灼。憩室口明显者可先穿过导丝后用扩张器扩张破坏憩室口。最后留置肾造瘘管3 d后拔除。

图1 穿刺针的穿刺方向和途径 A.穿刺针向着肾盂方向穿刺；B.穿刺未向着肾盂方向穿刺 图2 穿刺到达肾盂拔除针芯可见水滴从针尾流出 图3 经穿刺针置入导丝到达肾盂或肾盏 A.穿刺针穿过憩室到达肾盂；B.B超显示穿刺针穿过憩室到达肾盏,箭头为穿刺针，五角星为憩室 图4 沿导丝置入扩张器逐级扩张 A.扩张器未到确切深度时其尾端未见水滴流出；B.扩张器扩到憩室时可见水滴从尾端流出

2 结果

3例出现导丝滑出、扩张通道偏离未能完成PNCL，二期手术采用跨憩室穿刺扩张后顺利完成PNCL，均为开展该技术初期未采用跨憩室穿刺法，2例憩室<2.5 cm，1例憩室位于上极且憩室壁较薄(导丝和扩张器经较薄的壁穿出)。其余10例均一次性完成超声引导下PNCL，其中4例采用跨憩室穿刺PNCL, 6例未采用跨憩室穿刺PNCL。手术时间78～180 min，平均125 min。均未出现大出血、肠道损伤、胸腔损伤等较大并发症，均未输血。术后症状均缓解，缓解率100%。13例随访10～70个月，平均49个月，2例<3 mm小结石碎块残留，结石清除率84.6%(11/13)，1例随访2年后出现小结石复发，余未发现结石和憩室复发。

3 讨论

肾盏憩室伴结石目前多采用微创治疗方法，但治疗方式无统一标准。体外震波碎石治疗肾盏憩室伴结石国内外报道效果都不理想[3]。因为肾盏憩室与肾盂/肾盏间仅通过一细小通道或颈口与通，即使体外碎石将结石碎开，小碎石块也无法从狭小通道排出。腹腔镜肾盏憩室切除术基本可达到传统开放手术的效果，但相对于PCNL微创性略差，主要用于憩室直径较大且突在肾脏表面的壁较薄者[6～8]。输尿管软镜治疗憩室结石过程中经常会遇到寻找和通过憩室颈口困难，碎石后结石排出及憩室的彻底消除效果不如PCNL[4，5]。因此，目前国内外应用最多的是PCNL[3～5,9]。

PNCL治疗肾盏憩室合并结石，除可以把结石清除掉外，还可通过电灼憩室黏膜及扩张憩室口等操作达到消除憩室防止复发的效果。X线引导操作会增加病人和手术医生的X线暴露的机会，B超引导下手术可以避免射线暴露对患者及医务人员的影响，同时降低治疗费用[10～12]。B超引导PNCL治疗肾盏憩室有其的特殊性，相对于普通肾结石的治疗或X线下PNCL更有挑战，主要包括如下：①超声引导下很难清楚显示通道扩展的深度和位置，容易在操作过程中出现扩张不足或偏离预定目标；②在放置导丝时，由于憩室颈口狭小导丝很难经该口到达肾盂或输尿管只能蜷绕在憩室内，所以当憩室较小或者憩室壁很薄时导丝不易固定而滑脱，或者导丝从较薄的憩室壁穿出到肾实质外，最终导致通道扩张的失败；③由于憩室位于肾脏的实质部分，不同于其他肾结石位于集合系统内(肾的中央部位)，所以当憩室位于肾脏前侧，从经皮穿刺及扩张必将经过较长的实质部分，甚至会穿过肾窦内的较大血管区才能到达憩室，增加大出血的概率。位于肾前侧的憩室采用经皮肾镜手术难度大且发生大出血的概率增加，我们不推荐行PCNL。对于憩室较小者或者憩室壁较薄且位于上极者，为防止导丝滑脱及扩张偏离，我们采用跨憩室穿刺，导丝跨过憩室置入到肾盂固定的方法，取得满意的效果。采用跨憩室穿刺的方法可以将导丝引入肾盂或输尿管，这样可以避免憩室小或者憩室壁薄导丝无法固定或者经较薄的憩室壁穿出最终导致通道扩张的失败。本组3例出现导丝脱出或扩张偏离的情况导致PCNL失败，二期采用跨憩室穿刺方法顺利完成手术。虽然国内也有关于B超引导下PCNL治疗肾盏憩室伴结石的报道[13]，但是为固定导丝防止导丝在通道扩张的过程中出现滑脱，我们体会跨憩室穿刺的方法安全、有效。

综上所述，超声引导下PNCL治疗肾盏憩室伴结石可行、安全有效，对于憩室较小或者憩室较薄者采用跨憩室穿刺法可提高手术成功率。