重症医学科鲍曼不动杆菌分布及耐药性研究

俞飞云 茅国峰 吕菊梅

[摘要] 目的 研究重症医学病房鲍曼不动杆菌的分布及耐药性分析，为临床鲍曼不动杆菌感染治疗提供适当参考。方法 对2014年1月～2016年11月重症医学科分离的224株鲍曼不动杆菌的标本进行统计分析，对鲍曼不动杆菌的分布情况进行研究，并根据分布情况分别对鲍曼不动杆菌的耐药性进行分析。 结果 分离的鲍曼不动杆菌分布主要为痰液、引流液、血液。痰液中的鲍曼不动杆菌耐药率最高，多重耐药菌株占比56.3%，对头孢哌酮舒巴坦及亚胺培南耐药率较高，分别为54.7%和51%，对丁胺卡那、替加环素耐药率分别为6.3%和2.6%。而其他部位的鲍曼不动杆菌对头孢哌酮舒巴坦及亚胺培南的耐药率较低，对丁胺卡那、替加环素无耐药。 结论 重症医学科鲍曼不动杆菌主要是由痰液标本中分离得到，耐药性较高，临床需高度重视，而引流液、血液中分离的鲍曼不动杆菌耐药率较低。严格做好院感防控，才能有效地控制鲍曼不动杆菌的感染和传播。

[关键词] 重症医学科;鲍曼不动杆菌;分布;耐药性;院内感染

[中图分类号] R446.5;R459.7          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-9701（2019）13-0001-04

[Abstract] Objective To study the distribution and drug resistance of Acinetobacter baumannii in department of critical care medicine， and to provide a suitable reference for clinical infection of Acinetobacter baumannii infection. Methods A total of 224 specimens of Acinetobacter baumannii isolated from the department of critical care medicine from January 2014 to November 2016 were statistically analyzed. The distribution of Acinetobacter baumannii was studied. According to the distribution， the drug resistance of Acinetobacter was analyzed. Results The isolated Acinetobacter baumannii distribution was mainly sputum， drainage， and blood. The resistance rate of Acinetobacter baumannii in sputum was the highest， and the multi-drug resistant strain accounted for 56.3%. The resistance rate of Acinetobacter baumannii to cefoperazone sulbactam and imipenem was 54.7% and 51%， respectively. The resistance rates to amikacin and tigecycline were 6.3% and 2.6%， respectively. In other parts， Acinetobacter baumannii had lower resistance rate to cefoperazone sulbactam and imipenem， and no resistance to amikacin and tigecycline. Conclusion The Acinetobacter baumannii in the department of critical care medicine is mainly isolated from sputum specimens. It has high drug resistance and is highly regarded in clinical practice. However， the drainage rate and the isolated resistance of Acinetobacter baumannii in blood are low. Strictly prevention and control of the nosocomial infection can effectively control the infection and spread of Acinetobacter baumannii.

[Key words] Department of critical care medicine; Acinetobacter baumannii; Distribution; Drug resistance; Nosocomial infection

多重耐药菌主要是指对临床使用的3类或3类以上的抗菌药物同时呈现出耐药的细菌。由多重耐药菌引起的感染具有复杂性、难治性等特点，对现有抗菌药物高度耐药，导致病死率高，已成为临床治疗方面的棘手问题。鲍曼不动杆菌是其中一种革兰阴性杆菌，属于条件致病菌，它是引起院内感染的重要病原菌，广泛分布于自然界、人体体表及医院环境中，易在住院患者的皮肤、黏膜、口腔、结膜、呼吸道、胃肠道及泌尿生殖道等部位定植并迅速产生耐药性，是重症医学科医院获得性感染的最主要的病原菌之一[1]。随着各类抗菌药物的广泛使用，鲍曼不动杆菌对常用抗菌药物的耐药性呈上升趋势，出现了多重耐药甚至广泛耐药，国际上出现了“全耐药”的鲍曼不动杆菌[2]。在这种趋势下，对鲍曼不动杆菌感染的治疗临床决策變得越来越困难，且花费医疗费用更多。多项研究显示[3，4]：不同地区、不同部门、不同时间鲍曼不动杆菌感染的感染率及耐药性均有差异。本研究分析我院重症医学科近两年的鲍曼不动杆菌分布情况及耐药性情况，以期为以后的临床预防和治疗提供合适的参考。

1资料与方法

1.1菌株来源

全部标本来自2014年1月～2016年11月绍兴市人民医院重症医学科住院患者。对同一患者同一部位同一药敏结果的菌株予以剔除，共分离出224株鲍曼不动杆菌。

1.2质控菌株

大肠埃希菌（ATCC25922）、铜绿假单胞菌（ATCC 27853）由国家卫计委临检中心提供。

1.3药敏试验

鲍曼不动杆菌的鉴定与药敏试验采用法国梅里埃微生物全自动鉴定和药敏分析系统VITEK-Ⅱ COMPACT，使用纸片扩散法进行药敏试验，药敏采用美国临床标准化委员会推荐的判断标准，以敏感（S）、中介（I）、耐药（R）报告结果。

1.4统计学处理

数据采用世界卫生组织提供的微生物实验室数据管理软件WHONET 5.4进行整理和分析。

2结果

2.1鮑曼不动杆菌的分布情况

共分离出鲍曼不动杆菌224株，分别来自198例患者。鲍曼不动杆菌的分布情况分别为：痰液192株（占85.7%）、血液12株（占5.4%）、引流液11株（占4.9%）、尿液7株（占3.1%）、其他2株（0.9%）。见表1。

2.2不同部位鲍曼不动杆菌耐药情况

痰标本分离的鲍曼不动杆菌耐药率较高，多重耐药菌株108株，占比56.3%，血液、引流液、尿液分离的菌株分别有2株、3株、2株多重耐药菌株，占比分别为16.7%、27.3%、28.6%。其他分离的菌株未见多重耐药。具体耐药情况：痰液中的鲍曼不动杆菌对头孢哌酮/舒巴坦及亚胺培南耐药率较高，分别为54.7%和51.0%，对丁胺卡那、替加环素耐药率较低，分别为6.3%和2.6%。而其他部位对头孢哌酮/舒巴坦及亚胺培南的耐药率较低，对丁胺卡那、替加环素无耐药。见表2。而在血液培养菌株阳性的患者，同时伴有痰液培养阳性的占25.0%，在引流液培养阳性患者，同时伴有痰培养阳性占18.2%。在引流液培养阳性患者中，同时伴血培养阳性患者占18.2%。未见痰培养、血培养及引流液培养均阳性患者。

3讨论

在重症医学科主要感染革兰阴性菌中，鲍曼不动杆菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌等已成为主要感染菌群，近年来随着危重症患者年龄增大、基础疾病增多、抗生素的广泛使用及介入诊疗操作的增加，鲍曼不动杆菌的感染率较前明显增加[5]。随着感染率的不断升高，耐药率也不断增加，多重耐药、广泛耐药以及全耐药鲍曼不动杆菌呈广泛地流行[6]，被称为“革兰阴性杆菌的 MRSA”[7]。本研究显示鲍曼不动杆菌主要分离于痰液中，比例与张莹等[8]研究相似，与李萌等[9]PICU分离的鲍曼不动杆菌比例相比，比例偏高，这可能与鲍曼不动杆菌为条件致病菌相关。而在其他部位，如血液、引流液及尿液中，分离占比较低。说明在重症医学科的鲍曼不动杆菌感染以呼吸道感染为主，可能原因为：（1）重症医学科为收治重症患者的科室，该科室收治的患者疾病类型多，病情变化也比较复杂，且大部分患者均有气管插管治疗史，是潜在的下呼吸道感染的高危科室。呼吸机是其感染的危险因素之一，其复杂的管道系统，难以进行彻底的消毒和灭菌，再者气管插管容易导致呼吸道黏膜受损，口腔溃疡甚至口腔溃烂，均易造成感染;（2）相对来讲，在临床上痰液标本的采集比其他标本采集更加便捷，所以痰标本送检较多;（3）患者气道开放后容易在护理中出现交叉感染，由于检测手段的低敏感性、实验室的不足及抗菌药物的间断使用使得许多定植菌可能无法被检测到的情况也存在。因此采取各项防控措施对鲍曼不动杆菌的传播起到重要的作用。首先手卫生就是标准预防的重要组成部分，其内容严格要求在对患者实施诊疗操作和护理活动过程中遵循各项原则。另外对已经明确诊断的鲍曼不动杆菌患者则要严格执行接触隔离，首选单间隔离，也可将同类患者或定植患者安置在同一房间。其次加强环境卫生的管理，患者周围的物表及医疗设备均是潜在的鲍曼不动杆菌储存库，因此要严格执行物表及医疗设备的清洁及消毒，同时重视环境清洁消毒实践的监测。再者医院感染监测系统需进一步完善，并且加强了院感病例及多重耐药菌的管理，开展相关培训，加强抗菌药物专项整治等措施，促使临床在多重耐药菌院内感染的诊治更加规范，病例上报和细菌耐药率检测等各方面的工作更全面。

在耐药性方面，鲍曼不动杆菌对抗菌药物的耐药机制复杂，主要有产生抗菌药物灭活酶及修饰酶，导致对一种和多种氨基糖苷类抗生素耐药;药物作用靶位改变，拓扑异构酶gyrA、parC基因突变导致的喹诺酮类药物耐药，armA 等16S rRNA甲基化酶导致对所有氨基糖苷类抗生素耐药;药物到达作用靶位量的减少，包括外膜孔蛋白通透性的下降及外排泵的过度表达，导致对多粘菌素类抗生素耐药等[10，11]。鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类抗生素的耐药机制主要为产生苯唑酶和金属β-内酰胺酶，改变膜外蛋白、外排泵机制及青霉素集合蛋白[12-14]。头孢菌素类、β-内酰胺酶抑制剂复合物，氨基糖苷类、四环素类、喹诺酮类、磺胺类、碳青霉烯类等7种抗生素均为临床常用抗菌药物，对其中任意3类或3类以上药物耐药称为多重耐药，对7类以上药物全部耐药，仅对多粘菌素或替加环素敏感，称为泛耐药[15]。近年来，多重耐药及泛耐药的鲍曼不动杆菌屡见不鲜[16-25]。

本研究显示痰液中的多重耐药的鲍曼不动杆菌比例较高，对青霉素类的耐药率最高，而对于氨基糖苷类及喹诺酮类耐药也明显升高。对头孢哌酮/舒巴坦及亚胺培南的耐药率分别为54.7%和51.0%，与刘沙沙等[17]对775株非发酵菌的耐药性分析结果相似。对碳青霉烯类耐药菌率高于熊莺等[18]报道的8.9%和江瑞来等[19]报道的 30.0%，原因可能与本研究的鲍曼不动杆菌全部来自重症医学科有关。对本院重症医学科感染的控制面临着严峻的考验。而对替加环素及丁胺卡那敏感性较高，但替加环素费用较贵，对医疗费用是很大的负担。而对替加环素耐药菌株的患者均使用过或正在使用替加环素，具体耐药机制仍不明确，陈子晞等[20]对替加环素耐药机制研究文献进行归纳后认为，主动外排系统是细菌对替加环素耐药的主要原因。而其他部位分离的鲍曼不动杆菌耐药性相对痰液中的菌株较低，对头孢哌酮/舒巴坦及亚胺培南的敏感性较高。本研究还发现同一菌株不同部位感染的情况，虽然占比不高，但不可低估，这种往往存在黏膜屏障的破坏细菌移位有关，但也不能排除存在人为因素导致交叉感染，需要密切关注和监测。

总之，我院重症医学科的鲍曼不动杆菌的预防和控制形势严峻。呼吸道感染的鲍曼不动杆菌中，多重耐药比例较高，为临床治疗提出了挑战。而作为条件致病菌，预防是关键，尽管在院内感染和多重耐药菌的管理方面我院开展了相关的工作，也在对耐药率的控制方面初见成效，但是目前面临的形式仍然非常严峻，应该从宣传、培训、技术、用药、管理等多方面同时着手，比如实行接触隔离，减少交叉感染，加强环境清洁、器械消毒，进行耐药细菌检测，加强手卫生，严格遵守无菌操作和感染控制规范，切断传播途径等，这些措施可能是一个可行的控制鲍曼不动杆菌感染和传播的有效策略[9]。

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（收稿日期：2018-08-06）