改良大骨瓣开颅内外减压手术治疗急性颅脑创伤的效果观察

张永安 徐建平 陈旭

[摘要] 目的 探討运用改良大骨瓣开颅内外减压手术及常规开颅手术治疗急性颅脑损伤的效果。 方法 回顾性分析2016年1月～2018年1月我院收治的100例急性颅脑创伤患者的临床资料，以手术方式不同分为改良组（58例）和常规组（42例），改良组予以改良大骨瓣开颅内外减压手术治疗，常规组予以常规开颅术治疗。两组患者均于术后6～12 h行CT复查，比较两组患者中线移位恢复情况、术前及术后14 d的颅内压及GCS评分以及神经元特异性烯醇化酶（NES）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白介素-6（IL-6）水平，术后进行为期9个月的随访，比较两组并发症的发生情况及预后情况。 结果 CT复查结果显示，改良组的中线移位恢复患者明显多于常规组（P<0.05）;改良组的颅内压显著低于常规组，GCS评分显著高于常规组（P<0.05）;改良组的NES、TNF-α及IL-6均显著低于常规组（P<0.05）;两组并发症发生率比较无显著差异（P>0.05）;改良组恢复良好或中残的例数明显高于常规组（P<0.05）。 结论 急性颅脑创伤运用改良大骨瓣开颅内外减压手术治疗效果更加显著，可有效降低颅内压并改善预后。

[关键词] 改良大骨瓣开颅内外减压手术;急性颅脑损伤;常规开颅手术;神经元特异性烯醇化酶

[中图分类号] R651.15          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2019）13-0038-04

[Abstract] Objective To explore the effect of modified large bone flap and internal and external decompression surgery in the treatment of acute craniocerebral trauma. Methods The clinical data of 100 patients with acute craniocerebral trauma admitted to our hospital from January 2016 to January 2018 were retrospectively analyzed. According to different surgical methods， they were divided into modified group （58 cases） and conventional group （42 cases）. The modified group was treated with modified large bone flap and internal and external decompression surgery， and the conventional group was treated with conventional craniotomy. The patients in both groups were given CT reexamination at 6-12 h postoperatively. The median shift recovery， intracranial pressure and GCS scores before and 14 days after surgery， and neuron-specific enolase （NES）， tumor necrosis factor-α （TNF-α）， and interleukin-6 （IL-6） levels were compared between the two groups. A 9-month follow-up was performed postoperatively to compare the incidence of complications and prognosis of the two groups. Results The CT review showed that in the modified group， the patients with midline shift recovery were significantly more than that in the conventional group（P<0.05）; the intracranial pressure of the modified group was significantly lower than that of the conventional group， and the GCS score was significantly higher than that of the conventional group（P<0.05）; The NES， TNF-α and IL-6 levels in the modified group were significantly lower than those in the conventional group （P<0.05）. There was no significant difference in the incidence of complications between the two groups（P>0.05）. The number of cases with good recovery or moderate disability in the modified group was significantly higher than that of the conventional group（P<0.05）. Conclusion The treatment effect of acute craniocerebral trauma with modified large bone flap and internal and external decompression surgery is more significant， which effectively reduces intracranial pressure and improves prognosis.

[Key words] Modified large bone flap and internal and external decompression surgery; Acute craniocerebral injury; Conventional craniotomy; Neuron-specific enolase

急性颅脑损伤是临床常见病，多见于头颅暴力损伤，主要临床表现为颅内出血、脑水肿、昏迷及意识障碍等，该病病情凶险，严重威胁患者的生命安全。相关研究报道表明，急性颅脑损伤是致死、致残的重要因素之一[1-2]。目前临床尚无特定药物能够快速缓解脑水肿、修复颅内损伤，手术治疗是较为重要的治疗手段之一。常规开颅手术由于对病灶暴露不够充分，减压不够完善，临床效果并不显著，改良大骨瓣开颅减压手术则可彻底清除血肿，且视野清晰，利于急性颅脑损伤患者术后的恢复[3-4]。本研究回顾性分析2016年1月～2018年1月我院收治的100例急性颅脑创伤患者的临床资料，旨在比较改良大骨瓣开颅内外减压手术与常规开颅手术治疗急性颅脑损伤的效果及对患者预后的影响，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取我院2016年1月～2018年1月收治的100例急性颅脑创伤患者为研究对象，以手术方式不同分为改良组和常规组。改良组58例，男32例，女26例;年龄25～65岁，平均（50.24±6.47）岁;致伤原因：跌倒13例，坠落16例，车祸29例;格拉斯哥昏迷指数评分（GCS）3～9分，平均（5.65±2.55）分;其中急性硬膜外血肿16例，急性硬膜下血肿14例，合并脑挫裂伤14例，脑挫裂伤合并脑内血肿14例。常规组42例，男24例，女18例;年龄25～65岁，平均（51.12±6.57）岁;致伤原因：跌倒6例，坠落11例，车祸25例;格拉斯哥昏迷指数评分（GCS）3～9分，平均（5.88±2.72）分;其中急性硬膜外血肿12例，急性硬膜下血肿10例，合并脑挫裂伤10例，脑挫裂伤合并脑内血肿10例。两组性别、年龄、致伤原因、GCS评分及病因等一般临床资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

纳入标准：有明确的外伤史，符合急性颅脑创伤的诊断[5];伴有昏迷、偏瘫、失语或四肢瘫痪等临床表现，且存在生命体征改变;一侧或双侧瞳孔散大;CT检查提示幕上病变，具有蛛网膜下腔出血及颅内出血灶;血肿>60 mL，脑池变窄或封闭，中线结构移位>5 mm;颅内压显著增高，>350 mmH2O;所有患者均对本研究知情并同意。

排除标准：原发性脑干损伤;严重合并伤;失血性休克;凝血功能障碍;既往有脑肿瘤患者;患有呼吸循环等多系统疾病者;有心、肝、肾等重要器官功能不全或障碍者。

1.2 方法

1.2.1 常规开颅手术  常规组患者采用常规开颅手术，行气管插管后全身麻醉，依据血肿部位采取区域性常规骨瓣开颅，开骨窗范围10 cm×10 cm，逐步清除血肿，并监测颅内压。

1.2.2 改良大骨瓣开颅内外减压手术  改良组患者采用改良大骨瓣开颅内外减压手术，行气管插管后全身麻醉，取額颞顶部、发际内中线旁2～3 cm处行一弧形、与矢状线平行的切口，延伸至顶下方，再转向前至颞部;将显露出的肌皮瓣翻向前下方，逐步暴露颅骨的额颞顶区，开放颅底，咬除蝶骨嵴，并切除颞骨鳞部，分离硬脑膜，然后去除骨瓣，逐步清除血肿与坏死组织并彻底止血，放置引流管，实行硬脑膜减张缝合，逐步缝合帽状腱膜层及头皮全层，手术结束。

1.3 观察指标

①两组患者均于术后6～12 h行CT复查，比较两组患者中线移位恢复情况;②比较两组术前及术后14 d的颅内压及GCS评分[6]，GCS分值范围3～14分，分值越高提示患者意识状态越好;③两组患者均于术前及术后14 d行空腹静脉采血3～5 mL，以3000 r/min离心10 min后分离血清，于-20 ℃低温保存，采用ELISA法检测神经元特异性烯醇化酶（NES）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白介素-6（IL-6）水平;④术后进行为期9个月的随访，采用电话随访或门诊随访的形式，以每月1次的频率进行，比较两组并发症的发生情况及预后情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS22.0统计学软件处理分析本次研究所有数据，计数资料以[n（%）]表示，组间比较采用无序分类χ2检验，等级资料比较采用秩和检验;计量资料以Mean±SD（x±s）表示，符合正态分布且方差齐，组间采用独立样本t检验，若不符合正态分布，组间采用秩和检验。本研究所有计量资料均符合正态分布，P<0.05为差异具有统计学意义，检验标准α=0.05，所有检验均为双侧检验。

2 结果

2.1 两组CT复查情况比较

CT复查结果显示，改良组的中线移位恢复患者明显多于常规组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 两组颅内压及GCS评分比较

手术前，两组的颅内压及GCS评分比较，差异无显著性（P>0.05），手术后，两组的颅内压均有下降，GCS评分均上升，且改良组的颅内压显著低于常规组，GCS评分显著高于常规组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3 两组NES及炎性因子水平比较

手术前，两组NES、TNF-α及IL-6水平比较，差异无显著性（P>0.05），手术后，两组NES、TNF-α及IL-6水平均显著下降，且改良组NES、TNF-α及IL-6均显著低于常规组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.4 两组并发症情况比较

两组并发症发生率比较，无显著差异（P>0.05），见表4。

2.5 两组预后情况比较

改良组恢复良好或中残的例数明显高于常规组，差异有统计学意义（P<0.05），见表5。

3 讨论

急性颅脑创伤具有较高的病死率、致残率，相关研究报道，其死亡率高达30%～40%，其中80%患者会于1周内死亡，颅内血肿、大面积脑缺血、脑水肿等外伤占位病变所致的顽固性高颅内压是其致死主要原因。目前采取手术清除外伤性占位病变以减少对脑组织的压迫是临床主要治疗手段，常规开颅手术是在额颞顶部进行骨瓣减压，由于骨窗较小，且开窗范围直径与血肿直径相接近，额叶、额极、颞极及颞叶底部等病灶部位不能充分暴露，因而无法彻底清除血肿及坏死脑组织，使减压不够充分，过高的颅内压会导致脑水肿，脑组织膨出，加重脑部缺血缺氧及脑部血液循环障碍，进一步恶化病情[7]。因此，基于常规开颅手术的不足，本研究采用改良大骨瓣开颅减压术作为治疗急性颅脑创伤的有效手段，该种方式对于脑组织损伤较小，并能够有效降低整体及局部颅内压，降低继发性脑水肿的发生率，最大可能地保护大面积受累的脑组织，与常规骨瓣开颅手术比较，其具有充分降低颅内压、彻底止血、促进脑部血液循环、降低继发性脑水肿及脑疝发生的作用，利于患者的术后康复[8]。

NES在周围神经系统中的含量远远低于中枢神经系统，当脑组织受到创伤时，神经细胞膜的完整性被破坏，神经纤维发生脱鞘性改变，神经细胞发生崩解，血脑屏障被破坏，而NES不能够与细胞骨架蛋白结合，易从受损神经细胞中释放，使血清中含量升高，因此，NES可作为中枢系统损伤的特异性生物标志物。另外，相关研究证实，急性颅脑创伤后机体会产生大量炎症因子，若炎性因子维持在较高水平会导致机体出现高代谢体征，并加重炎性状态，致机体发生多器官功能衰竭。颅脑损伤后损伤部位及损伤引起的炎症因子会大量进入血液循环，且颅内血肿渗出，患者的机体炎症状态较普通外伤更为严重，因此相关炎性因子的水平可作为评估患者病情好转的重要指标[9-12]。

本研究结果显示，改良组的CT复查情况明显优于常规组，中线移位恢复患者显著多于常规组，且术后14 d的颅内压显著低于常规组，GCS评分显著高于常规组，说明改良大骨瓣开颅减压术的疗效更佳，认为该术式可充分暴露病灶部位，且可根据情况向外延伸，为操作提供更开阔的手术视野，不仅有效避免手术对正常脑组织的干扰，还可彻底清除脑血肿及坏死组织，减少继发性脑水肿及脑疝的发生，提高手术效果。

尹乾坤等[13]分别采用大骨瓣开颅手术与常规开颅手术治疗颅脑损伤合并恶性颅内高压，研究发现观察组的恢复良好率为75.00%，显著高于对照组的46.42%，且术后的颅内压显著低于对照组，与本研究结果基本相符;另外，改良组的NES及炎性因子水平相关下降幅度显著大于常规组，说明改良大骨瓣开颅减压术后患者的机体促炎作用逐渐减弱，而炎性因子水平可作为判断颅脑损伤严重程度的重要指标，NES可作为中枢系统损伤的特异性生物标志物，提示较常规开颅手术而言，改良大骨瓣开颅手术有助于患者中枢神经系统及损伤创口的恢复，与王红权等[14]大骨瓣开颅手术可有效控制炎性指标及NES水平以减轻患者病情的研究结论相仿;两组的并发症发生率比较无显著差异，而王德明等[15]指出，改良大骨瓣开颅减压术治疗急性颅脑创伤术后并发症发生率为7.5%，显著低于对照组的27.5%，且术后6个月的恢复良好率明显高于对照组，改良组的预后情况优于对照组，与本研究结果略有不同，认为与纳取样本量相关，既往临床研究证实大骨瓣开颅手术清除血肿及坏死组织更加彻底，能够有效避免脑部缺血缺氧的持续恶化，减少术后相关并发症的发生。

综上所述，采用改良大骨瓣开颅减压手术治疗急性颅脑创伤有利于患者术后恢复[16-21]，有效降低炎性指标及NES水平，明显改善预后。

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（收稿日期：2018-11-14）