喉部分切除吞咽功能评估方法探讨

励莉 王恋春 刘燕萍

[摘要] 目的 探討喉部分切除吞咽功能评估方法。 方法 随机选取2016年8月～2018年8月我院喉癌患者22例，均接受喉部分切除术，采用电子鼻咽喉镜及内镜影像图文显示系统（EPM-3500型，日本PENTAX）进行FEES检查、X线数字胃肠机（Iconos R200型，德国SIEMENS）进行MBS检查，将二者连接起来，在造影检查过程中录像。术后≥1周～<0.5个月、≥0.5～<1个月、≥1～<1.5个月、≥1.5～<3个月、≥3～<6个月分别动态观察与评估患者的吞咽功能。 结果 22例患者术后≥0.5～<1个月、≥1～<1.5个月、≥1.5～<3个月、≥3～<6个月MBS评估流食吞咽功能正常分别为0例、4例、4例、10例、12例，吞咽功能未恢复正常的10例患者中，固体、半流均误侵2例，流食误侵4例，流食误吸4例，流食隐匿性误吸2例。22例患者术后≥0.5～<1个月、≥1～<1.5个月、≥1.5～<3个月、≥3～<6个月FEES评估流食吞咽功能正常分别为0例、6例、8例、12例、16例，吞咽功能未恢复正常的6例患者中，固体、半流、流食均误侵2例，流食误吸4例。22例患者MBS、FEES检查结果的一致性检验显示，固体的Kappa值为0.802，半流的Kappa值为0.844，流食的Kappa值为0.529（P均<0.05），在固体、半流的吞咽功能评估中具有较强的吻合度，但在流食的吞咽功能评估中具有一般的吻合度。 结论 喉部分切除吞咽功能评估方法主要为MBS、FEES，FEES较MBS具有更为简便的操作，且无辐射，因此在临床更为适用。

[关键词] 喉癌;喉部分切除;吞咽功能;电子鼻咽喉镜

[中图分类号] R739.65          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2019）13-0049-04

[Abstract] Objective To investigate the method of evaluating the swallowing function of partial laryngectomy. Methods 22 patients with laryngeal cancer in our hospital were randomly selected from August 2016 to August 2018. All patients underwent partial laryngectomy. They underwent FEES examination using electronic nasopharyngoscopy and endoscopic image display system （EPM-3500， Japan PENTAX） and MBS examination using X-ray digital gastrointestinal machine （Iconos R200 type， SIEMENS， Germany）. The two were connected， and video was recorded during the contrast examination. The patients' swallowing features were dynamically observed and evaluated at postoperative ≥1 week-<0.5 months， ≥0.5-<1 month， ≥1-<1.5 months， ≥1.5-<3 months， ≥3-<6 months， respectively. Results Of the 22 patients， there were 0， 4 cases， 4 cases， 10 cases and 12 cases of normal swallowing function of liquid food assessed by MBS at postoperative ≥0.5-<1 month， ≥1-<1.5 months， ≥1.5-<3 months， ≥3-<6 months. Among the 10 cases of swallowing function not returning to normal， 2 cases were accidentally invaded by solid and semi-flow， 4 cases were accidentally invaded by flow food， 4 cases were aborted by flow food， and 2 cases were concealed by liquid food. Among 22 patients at postoperative ≥0.5-<1 month， ≥1-<1.5 months， ≥1.5-<3 months， ≥3-<6 months， there were 0， 6 cases， 8 cases， 12 cases and 16 cases of normal swallowing function of liquid food assessed by FEES. In 6 cases of swallowing function not returning to normal， 2 cases were accidentally invaded by solid， semi-flow， and fluid food， and 4 cases were accidentally invaded by fluid aspiration. The consistency test of MBS and FEES results in 22 patients showed that the Kappa value of the solid was 0.802， the Kappa value of the semi-flow was 0.844， the Kappa value of the liquid food was 0.529 （P<0.05）. There was a strong agreement in the assessment of swallowing function in solid and semi-flow， but there was a general agreement in the evaluation of swallowing function of the fluid food. Conclusion The evaluation methods of laryngectomy and swallowing function are mainly MBS and FEES. FEES has a simpler operation than MBS and has no radiation， so it is more suitable in clinical practice.

[Key words] Laryngeal cancer; Partial laryngectomy; Swallowing function; Electronic laryngoscope

现阶段，在喉癌的治疗中，环状软骨上喉部分切除术（SCPL）是临床通常采用的手术术式，其达到75%～95%的5年生存率[1]，类似于喉全切除术，由于较好地保留了喉的发音与呼吸功能，因此，现阶段在需要接受开放式手术的声门上型喉癌、声门型喉癌的治疗中得到了广泛应用[2]。但是，由于SCPL术式改变了喉的解剖结构，将喉的保护生理功能破坏，因此对患者的吞咽功能造成了不良影响，术后患者极易有误吸发生，从而对术后康复及生活质量造成了不良影响[3]。相关医学研究表明[4]，SCPL术后达到了32%～89%的误吸率，其中隐匿性误吸率、吸入性肺炎发生率分别为26.7%、4.3%～23%，严重的情况下还会对患者的生命造成威胁。因此，准确评估SCPL术后患者的吞咽功能，对康复治疗进行指导，促进误吸及相关并发症发生的减少具有极为重要的临床意义[5]。本研究探讨了喉部分切除吞咽功能的评估方法，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选取2016年8月～2018年8月我院喉癌患者22例，其中男20例，女2例，年龄44～71岁，平均（55.6±9.4）岁。在疾病类型方面，声门型18例，声门上型4例;在TNM分期方面，Ⅱ期8例，Ⅲ期8例，ⅣA期6例。

1.2 纳入和排除标准

纳入标准：（1）均接受喉部分切除术;（2）均符合喉癌的诊断标准[6];（3）均经病理检查诊断为鳞状细胞癌。排除标准：（1）有手术禁忌证;（2）有其他严重疾病;（3）有精神病史。

1.3 方法

采用电子鼻咽喉镜及内镜影像图文显示系统（EPM-3500型，日本PENTAX）进行FEES检查、X线数字胃肠机（Iconos R200型，德国SIEMENS）进行MBS检查，将二者连接起来，在造影检查过程中录像。术后≥1周～<0.5个月、≥0.5～<1个月、≥1～<1.5个月、≥1.5～<3个月、≥3～<6个月分别动态观察与评估患者的吞咽功能。具体操作如下。

1.3.1 改良X线吞咽造影（MBS）  患者取左侧站立位，将进口62.34%优维显（碘普罗胺注射液）的固体食物（面包）依次吞咽下去，其大小为1.0 cm×1.0 cm×0.5 cm，将适量食用凝固粉加入5 mL优维显调成半流食（糊状）、5 mL与10 mL流食等不同形状的食物，如果患者有大量误吸发生，则将检查停止。在检查过程中选取可能的代偿体位，如侧卧位，偏向将杓状软骨保留下来，从而寻找能够促进误吸减少的进食体位。在患者将食物吞咽下去后督促其取正位，对其肺部误吸发生情况进行观察。对检查路线进行反复回看，依据食团向喉腔进入、从声门越过情况、对咳嗽反射诱发的情况、对被咳嗽出的食团量进行估计，与改良误侵误吸积分量表有机结合评估误吸程度为1～6分，分为4个等级，即正常、误侵、误吸、隐匿性误吸，分别评定为1分、2～3分、4～5分、6分。患者的误吸程度随着评分的提升而加重，吸入性肺炎发生风险随着评分的提升而提升[7]。

1.3.2 纤维内镜吞咽检查（FEES）  对患者鼻腔进行表面麻醉，然后取平卧位，将纤维内镜用电子喉镜替代，经一侧鼻腔向口咽插入，首先对咽部、喉腔术后黏膜水肿、杓状软骨运动等解剖结构变化进行观察，然后让患者将固体食物（将适量美蓝染色注入的面包）、半流食（将适量食用凝固粉加入稀释美蓝中调成糊状）、流食（稀释美蓝）等不同形状的食物依次吞咽下去，大小分别为1.0 cm×1.0 cm×0.5 cm、5 mL、5 mL与10 mL，如果患者有大量误吸发生，则停止检查。在检查过程中选取可能的代偿体位，比如，头向保留杓状软骨侧偏，从而寻找能够促进误吸减少的进食体位。将食团吞咽下去后继续向患者下咽、喉腔甚至声门以下等部位插入电子喉镜，对食团向喉腔进入、从声门越过情况、对咳嗽反射的诱发情况进行重点观察，同时对被咳嗽出的食团量进行估计。对检查录像进行现场观察和反复回看，与MPAS有机结合评估分级误吸程度[8]。

1.4 观察指标

分析22例患者不同时间段吞咽不同形状食物的MBS评估MPAS分级结果，检验22例患者MBS、FEES检查结果的一致性。

1.5 统计学分析

采用SPSS21.0统计学软件进行分析，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验。用Kappa检验MBS与FEES的一致性，检验水准α=0.05，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 22例患者不同时间段吞咽不同形状食物的MBS评估MPAS分级结果分析

22例患者术后≥1周～<0.5个月，≥0.5～<1个月、≥1～<1.5个月、≥1.5～<3个月、≥3～<6个月MBS评估流食吞咽功能正常分别为0例、4例、4例、10例、12例，吞咽功能未恢复正常的10例患者中，固体、半流均误侵2例，流食误侵4例，流食误吸4例，流食隐匿性误吸2例，见表1。

2.2 22例患者不同时间段吞咽不同形状食物的FEES评估MPAS分级结果分析

22例患者术后≥1周～<0.5月，≥0.5～<1個月、≥1～<1.5个月、≥1.5～<3个月、≥3～<6个月FEES评估流食吞咽功能正常分别为0例、6例、8例、12例、16例，吞咽功能未恢复正常的6例患者中，固体、半流、流食均误侵2例，流食误吸4例，见表2。

2.3 22例患者MBS、FEES检查结果的一致性检验

22例患者MBS、FEES检查结果的一致性检验显示，固体的Kappa值为0.802，半流的Kappa值为0.844，流食的Kappa值为0.529（P均<0.05），在固体、半流的吞咽功能评估中具有较强的吻合度，但在流食的吞咽功能评估中具有一般的吻合度，见表3。

3 讨论

MBS、FEES、吞咽动作的X线动态造影检查（VFSS）等方法是临床客观评估吞咽功能过程中通常采用的方法[9]，其中VFSS是临床诊断吞咽障碍的金标准，其能够对整个吞咽过程、食团滞留等进行观察，从而将更可靠、更全面的证据提供给临床对误侵、误吸等吞咽功能障碍的诊断，最终将误吸漏诊率降低到最低限度[10]。但是，传统的MBS、VFSS的主要造影剂为硫酸钡悬剂或硫酸钡，存在一定的缺陷。一旦向气管、肺误吸钡剂，那么就无法吸收，很难清除，反复多量积聚钡剂极易对肺功能造成不良影响，严重的情况下还会损害肺功能[11]。相关医学学者适当改进了MBS、VFSS，将传统钡剂用碘海醇溶液取代，其属于非离子型造影剂，具有较大的水溶性、较小的黏度、较低的渗透压、较小的毒性等，即便向肺中误吸，也能够被人体吸收或较好清除，同时不会对显影造成不良影响[12]。

FEES指采用耳鼻咽喉科常用的电子鼻咽喉镜或纤维鼻咽喉镜直视下对吞咽食物向气管误吸或在咽喉残留进行观察，近年来，在吞咽功能检查中，在日益广泛应用的内镜技术作用下，其得到了日益广泛的应用[13]。其能够反复进行，可床边检查，可携带[14]。而VFSS具有较为复杂的操作，有一定的造影剂过敏及辐射风险存在，无法对患者咽部唾液残留、咽喉反流进行观察，也无法将咽部感觉反映出来，在对咽喉部解剖结构、室带等进行观察过程中，与内镜检查相比也具有较差的效果[15]。因此，相关医学学者认为[16-18]，在吞咽功能的评估中，FEES能够在一定程度上取代X线吞咽造影。相关医学研究表明[19-20]，与VFSS相比，FEES更易将咽部食物残留情况寻找出来。本研究结果表明，22例患者术后≥0.5～<1个月、≥1～<1.5个月、≥1.5～<3个月、≥3～<6个月MBS评估流食吞咽功能正常分别0例、4例、4例、10例、12例，吞咽功能未恢复正常的10例患者中，固体、半流均误侵2例，流食误侵4例，流食误吸4例，流食隐匿性误吸2例。22例患者术后≥0.5～<1个月、≥1～<1.5个月、≥1.5～<3个月、≥3～<6个月FEES评估流食吞咽功能正常分别为0例、6例、8例、12例、16例，吞咽功能未恢复正常的6例患者中，固体、半流、流食均误侵2例，流食误吸4例。22例患者MBS、FEES检查结果的一致性检验显示，固体的Kappa值为0.802，半流的Kappa值为0.844，流食的Kappa值为0.529（P均<0.05），在固体、半流的吞咽功能评估中具有较强的吻合度，但在流食的吞咽功能评估中具有一般的吻合度，与上述相关医学研究结果一致。

总之，喉部分切除吞咽功能评估方法主要为MBS、FEES，FEES较MBS具有更为简便的操作，且无辐射，因此在临床上更为适用。

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（收稿日期：2019-01-17）