柴胡桂枝汤联合冲击波治疗肩袖损伤的临床疗效观察

朱其波 孙菊光 谷涛

[摘要] 目的 探討柴胡桂枝汤联合冲击波治疗肩袖损伤的效果。 方法 选取本院2017年1月～2018年1月在我院因肩袖损伤进行治疗的100例患者作为研究对象，根据治疗的时间先后进行编号后采用随机数字法分组，分为观察组和对照组，每组各50例，其中观察组采用柴胡桂枝汤联合冲击波疗法，而对照组单独采用冲击波疗法。1疗程后对两组患者的疼痛评分、关节活动度、肩关节评分和治疗疗效进行观察比较分析。结果 两组患者治疗后VAS评分和UCLA评分均显著优于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05），观察组治疗的VAS评分和UCLA评分均显著优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;两组患者治疗后关节活动度均显著优于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05），观察组治疗后关节活动度显著优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;观察组的治疗总有效率为98.0%，显著高于对照组的86.0%，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 在冲击波疗法上加用柴胡桂枝汤可以有效治疗肩袖损伤，缓解疼痛同时，疗效更优，值得在临床上进行推广使用。

[关键词] 柴胡桂枝汤;冲击波;肩袖损伤;VAS;UCLA

[中图分类号] R246.9          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2019）13-0115-04

[Abstract] Objective To investigate the effect of Chaihu Guizhi decoction combined with shock wave on rotator cuff injury. Methods 100 patients who were treated for rotator cuff injury in our hospital from January 2017 to January 2018 were enrolled in the study. The patients were numbered according to the time of treatment， and grouped by random number method. The patients were divided into control group and the control group， with 50 cases in each group. The observation group was treated with Chaihu Guizhi decoction combined with shock wave therapy， while the control group was treated with shock wave therapy alone. After 1 course of treatment， the pain score， joint mobility， shoulder joint score and therapeutic effect between two groups were observed and compared. Results The VAS scores and UCLA scores of the two groups after treatment were significantly better than those before treatment， and the difference was statistically significant（P<0.05）. The VAS score and UCLA score of the observation group were significantly better than that of the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. The joint mobility of the two groups after treatment was significantly better than that before treatment. The difference was statistically significant （P<0.05）. The joint activity in the observation group after treatment was significantly better than that of the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. The total effective rate of the observation group was 98.0%， which was significantly higher than that of the control group （86.0%）， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion The Chaihu Guizhi decoction combined with shock wave therapy can effectively treat rotator cuff injury， relieve pain， and has better curative effect. It is worthy of clinical promotion.

[Key words] Chaihu Guizhi decoction; Shock wave; Rotator cuff injury; VAS; UCLA

肩袖损伤作为常见的肩关节损伤，已经成为了我国医疗卫生系统常见的病症之一。可发生于任何年龄段但多见于40岁以上人群，尤其是重体力劳动者更是容易发生肩袖损伤[1]。既往针对肩袖损伤采取的治疗方案以冲击波治疗为主，虽然能够取得一定疗效但肩关节功能改善效果并非十分理想。中医学角度认为肩袖伤归属于肩背痛的范畴，在整个治疗过程中应以太阳和少阳两经为主[2]。中药小桂枝汤通过和解功效来改善肩部的疼痛，其中肩部为少阳穴。通过小柴胡汤来缓解少阳经络的邪气，同时以桂枝成分来改善肌肉部位血气瘀滞，营养损伤部位，可以实现对肩袖伤的治疗。本次研究将通过在冲击波治疗的基础上配合柴胡桂枝汤取得了良好的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2017年1月～2018年1月在我院因肩袖损伤进行治疗的100例患者作为研究对象，采用随机数字法分为观察组和对照组各50例。两组患者性别比例、年龄、病程等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本次研究经过了本院伦理学会讨论通过。见表1。

1.1.1 诊断标准  西医诊断标准：肱骨大结节处或肩峰下区域压痛;肩坠落试验阴性;撞击试验阳性;疼痛弧征和垂臂实验阳性;单一肌腱断裂范围小于肌腱横径的1/2;MRI提示出现不规则或液体信号，在T2WI上出现高信号[3]。中医诊断标准：肩臂拘挛疼痛，活动加剧，伴气短、关节活动受限，舌淡苔白，脉细弱[4]。

1.1.2 纳入标准  （1）符合肩袖损伤诊断且中医证型为筋脉失养型者[5];（2）病程1～3个月者;（3）同意参与本研究并签署知情同意书，能配合完成治疗并随访3个月者。

1.1.3 排除标准  （1）合并其他肩关节疾病者;（2）组成肩袖的肌腱完全断裂者;（3）癫痫及有精神疾病病史者;（4）正处于妊娠期或者哺乳期者;（5）研究开始前4周接受过其他治疗方案者。

1.1.4 剔除标准  （1）治疗过程中未能完整完成治疗疗程者;（2）未能有效完成随访者;（3）治疗过程中出现局部皮肤青紫瘀斑、血肿等不良反应者。

1.2方法

两组患者在入院后经影像学资料确定为肩袖损伤后进行治疗，其中对照组进行冲击波治疗，首先选择肩袖痛点进行准确定位，涂抹耦合剂，将冲击头贴定位于此位置，进行输出调节，于患肩缓慢推动寻找敏感痛点，每个敏感压痛点治疗冲击波频次：1000次/冲击点，冲击过程中保证不要超过2个压痛点，1次/5 d为1个疗程，共治疗4个疗程。所用仪器为瑞士进口的EMS冲击波治疗仪，观察组在此基础上加服柴胡桂枝汤，配方组成：柴胡16 g，桂枝12 g，黄芩10 g，炙甘草8 g，白芍12 g，大枣12 g，片姜黄12 g、半夏10 g，生姜10 g，党参8 g，外有微热者加肉桂10 g;瘀血内结加延胡索10 g、桃仁8 g;兼寒者加肉桂12 g;气滞者加香附、郁金各8 g。服用剂量：1 g/d，采用开水煎服，每次600 mL，每日两次分别在清晨和晚上服用，以7 d为1个疗程，共服用3个疗程。

1.3 观察指标

（1）疼痛评分：采用视觉疼痛评分（VAS）：分值为0～10分，其中0分为无痛，而10分为难以忍受的疼痛;（2）关节功能评分：采用UCLA功能评分表（美国洛杉矶大学研制）;（3）关节活动度：利用关节量角器测量关节活动度，由两位专业技师进行测量，取平均值。

1.4疗效判定标准

根据治疗前后UCLA功能評分和VAS评分得分情况对临床疗效进行评价：（1）痊愈：疼痛消失，并且肩部活动恢复正常;（2）有效：疼痛出现明显好转，但肩部活动受到一定限制;（3）无效：疼痛未缓解，关节活动功能受限症状没有得到改善甚至恶化;总有效率=（痊愈例数+有效例数）/总例数×100%[6];上述指标中VAS评分、UCLA功能评分、关节活动度均于治疗前、疗程结束即刻测定，总有效率于疗程结束后即刻测定。本次实验采用双盲方法不向患者透露，同时对于指标测定者也不进行治疗方法的告知，避免观察指标测定的偏移。

1.5 统计学方法

采用SPSS20.0统计学软件包对研究数据进行整理和统计学分析，计量资料以均数+标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验;计数资料以[n（%）] 表示，采用χ2检验，或者采用等级秩和检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的VAS评分和UCLA功能评分情况比较

治疗后，两组患者VAS评分和UCLA评分均显著优于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）;观察组治疗后的VAS评分和UCLA评分均显著优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.2 两组患者关节活动度比较

两组患者治疗后关节活动度均显著优于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）;观察组治疗后关节活动度显著优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.3 两组患者的临床疗效比较

观察组的治疗总有效率为98.0%显著高于对照组的86.0%，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。

3 讨论

3.1 肩袖伤结构特点及发病机制分析

肩袖（rotator cuff）是由冈上肌、冈下肌、肩胛下肌、小圆肌的肌腱在肱骨头前、上、后方形成的袖套样肌样结构。这些肌腱对于稳定肩关节和保证肩关节的运动具有重要的意义。肩袖损伤过程的内在因素以肩袖肌腱的年龄老化为主，此外，匮乏血管区也是该部位解剖学上的固有特点[7]。外部因素的创伤与撞击会造成肩袖肌群功能的退化进而发生断裂。肩袖损伤的严重程度分为挫伤、不完全断裂及完全断裂三类。作为一种可修复性的肩部肌肉损伤，在肩袖损伤的过程中以肌腱充血、水肿乃至发生纤维变性为主要特征。该病的主要临床表现为疼痛和压痛、功能障碍、肌肉萎缩、关节继发性的挛缩。在临床诊断过程中，该病与肩周炎的临床表现类似，经常会因为按照肩周炎治疗而延误了该病的治疗，导致结果欠佳[8，9]。

3.2肩袖伤的冲击波治疗

随着影像学的发展，该病能够更好地被确诊和治疗，目前对于该病的治疗主要包括常规的康复训练、针灸和中药外敷等方式[8]。该病属于软组织范畴，冲击波疗法作为一种新型的物理疗法，可以通过冲击波能量诱导组织发生微创伤，启动机体的应答系统，缩短机体的愈合反应时间，改善局部的微循环，对局部的低氧环境及代谢异常过程产生影响，加速致痛物质的排出以促进血管的生成，从而缓解症状[10]。体外冲击波的原理是通过冲击波的高能量在压痛点皮肤表面来对软组织进行局部松解，缓解肩袖肌腱等软组织的局部黏连，进而促进损伤的关节肌肉恢复。作为一种电子水压装置、电磁装置等产生的一种声波，目前冲击波疗法被成功的用于多种骨科疾病的治疗并且取得了一定的满意效果。冲击波治疗开始阶段，多数患者感觉受冲击部位有胀痛和刺痛感，应根据患者自觉症状调整“能量柱”的冲击强度、冲击位置及深度，随着冲击次数增加，患者痛觉症状可逐渐减轻，个别患者治疗中会有瘀斑、血肿等不良反应，可以通过冰袋外敷进行消除[11，12]。有文献报道[13，14]冲击波疗法在改善肌肉恢复虽然具有一定作用，但是在改善患者的局部疼痛方面的效果较差。目前对于冲击治疗剂量的确定仍然处于研究阶段。有部分学者建议在物理冲击波疗法的治疗基础上配合中药治疗肩袖损伤能够取得更好的疗效[15，16]。

3.3柴胡桂枝汤联合冲击波治疗结果分析

本次研究中，两组患者治疗后VAS评分、UCLA评分和关节活动度显著优于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05），观察组治疗后VAS评分显著低于对照组，UCLA评分、关节活动度显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。冲击波治疗能够直接作用于病变部位，利用设备产生的冲击波所形成的应力作用、空化效应、镇痛效应、代谢激活来实现治疗的目的[17]。但该疗法注重治标，以缓解肩袖损伤所带来的不适症状为主，并未从根本上祛除肩袖损伤的病因病机，远期效果并非十分理想。在冲击波疗法的基础上进行柴胡桂枝加减汤联合治疗能够有效改善肩袖损伤的临床症状，能够从根本上祛除肩袖损伤的病因。柴胡桂枝汤为《伤寒论》中治疗太阳和少阳的方剂，主要是由小柴胡汤和桂枝汤各半组成，主要针对太阳和少阳两个穴位发病所引起的发热和肢体疼痛等症状[18]。中医学角度认为在肩袖伤整个治疗过程中应以太阳和少阳两经为主，其中肩部为少阳穴，通过小柴胡汤和解来改善肩部的疼痛。加之所用方剂中多味中藥材具有对抗炎症反应药理功效，使得由该病并发炎症所引起的疼痛能够从根本上进行有效治疗。小柴胡汤缓解少阳经络的邪气，以桂枝成分来改善肌肉部位血气瘀滞，营养损伤部位，可以更好的促进局部的组织功能恢复。桂枝成分对于祛除太阳经中的湿气作用明显。此外，方中加入了姜黄具有破血散瘀、行气止痛之功效。中医学认为久痛入经，血气必瘀滞，及早进行淤血祛除具有重要的意义[19]。柴胡桂枝汤实现了真正意义上的内外兼修，在进行府内调节的同时改善太阳和少阳两经部位的血气运行，提高病变部位血液循环效果[20]。然而，中医治疗的不足之处在于治疗周期长，短期疗效欠佳，长期用药治疗过程中患者依从性随之下降，疗效难以得到有效保障。在本次研究中，采用联合治疗的治疗总有效率为98.0%，显著高于对照组的86.0%。在冲击波疗法的基础上加服柴胡桂枝汤，能够充分避免两种方法治疗的不足之处的基础上发挥其治疗优势，两种治疗方法的联合应用在改善肩袖伤患者的关节活动和治疗效果上，相比于单独应用冲击波治疗具有更明显的优势。此外，随着中医的全面复兴，作为我国祖传医学的中医疗法在临床应用中更容易得到患者的认可，从而为柴胡桂枝汤联合冲击波治疗方案的推广使用扫清了障碍。

综上所述，在冲击波疗法上加用柴胡桂枝汤可以有效的治疗肩袖损伤，缓解疼痛的同时，疗效更优，值得在临床上进行推广使用。

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（收稿日期：2019-01-24）