针刺辅助麻醉在老年髋关节置换术中的应用研究

白丹 张焕

[摘要] 目的 探讨针刺辅助麻醉在老年髋关节置换术中的应用研究。 方法 选取2018年6月～2019年2月于本院骨科择期行老年髋关节置换术患者70例，随机分为两组，对照组予瑞芬太尼输注麻醉，实验组加用针刺麻醉。观察两组拔管时间、呼之睁眼时间、复苏室停留时间、Prince-Henry评分、Steward苏醒评分、WAIS评分、不良反应发生率。 结果 与对照组相比，拔管时间、呼之睁眼时间、复苏室停留时间缩短，Prince-Henry评分、Steward苏醒评分较高（P<0.05）。与对照组术后1 d相比，实验组术后1 d WAIS评分较高，差异具有统计学意义（P<0.05）。 结论老年髋关节置换术患者予以针刺麻醉联合瑞芬太尼麻醉，可以缩短术后清醒时间，提高术后认知功能。

[关键词] 针刺麻醉;瑞芬太尼;老年髋关节置换术;认知功能

[中图分类号] R614          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2019）14-0108-04

[Abstract] Objective To investigate the application of acupuncture-assisted anesthesia in elderly hip joint replacement. Methods A total of 70 elderly patients with hip joint replacement who underwent elective surgery in the department of orthopedics in our hospital from June 2018 to February 2019 were selected and randomly divided into two groups. The control group was given anesthesia with remifentanil infusion. The experimental group was further given anesthesia with acupuncture. The time of extubation， the duration of eye opening， the length of stay in recovery room， the Prince-Henry score， the Steward recovery score， the WAIS score， and the incidence of adverse reactions were observed in both groups. Results Compared with the control group， the time of extubation， the duration of eye opening， the length of stay in the recovery room were shorter in the experimental group， and the Prince-Henry score and Steward recovery score were higher in the experimental group（P<0.05）. Compared with the control group one day after the surgery， the WAIS score was higher in the experimental group one day after the surgery， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion It is suggested that acupuncture anesthesia combined with remifentanil anesthesia be used for the elderly patients undergoing hip joint replacement， which can shorten postoperative waking time and improve postoperative cognitive function.

[Key words] Acupuncture anesthesia; Remifentanil; Elderly hip joint replacement; Cognitive function

近階段我国年龄结构偏老龄化进展，老年患者多存在骨骼钙成分流失，髋部骨折发生率逐年增多。针对本病常采取手术治疗方案[1]，其中人工髋关节置换术是将生物相容性、机械功能较好的人工全髋关节置入患者体内以替换骨折的髋关节，是本病的首选方案[2]，这一手术方案能实现髋关节重建，以改善关节活动功能，对生存质量具有显著的改善作用。但是老年患者常存在术后神经错乱、焦虑等并发症，影响预后[3]。术后认知功能障碍（POCD）常见于全麻术后，是一种以焦虑、性格变化、神经错乱以及记忆缺失为主要表现的全麻术后并发症，严重影响老年患者认知及独立思考能力。POCD发病率约为15%，其中，老年髋关节置换术发生率高达60%[4]。POCD是患者康复及术后治疗的主要不利因素，同时使治疗费用及时间增加，甚至诱发永久性疾病，老年患者致残率及死亡率也随之升高。为预防POCD，本研究对针刺麻醉联合瑞芬太尼在老年髋关节置换术中的麻醉效果进行研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年6月～2019年2月于本院骨科择期行老年髋关节置换术患者70例，将所有患者随机分为两组，其中实验组35例，男21例，女14例，平均年龄（70.38±7.46）岁，股骨颈骨折17例，股骨头无菌性坏死8例，股性关节炎6例，强直性脊柱炎3例，关节成形术失败1例;对照组35例，男22例，女13例，平均年龄（70.13±7.40）岁，股骨颈骨折16例，股骨头无菌性坏死7例，股性关节炎7例，强直性脊柱炎3例，关节成形术失败2例;两组一般资料相比，不存在统计学差异（P>0.05）。本研究已通过本院伦理委员会批准，且所有患者均签署知情同意书。

1.2 纳入、排除标准

纳入标准：①患者符合全髋关节置换手术标准[5]，术前MMSE评分高于24分;②年龄超过65周岁，术前能与医护人员进行正常交流;③本实验经医院医务科批准，且患者知晓诊治方案并签署同意书。

排除标准：①合并心肝肾功能不全，及脑血管疾病等严重疾病者;②术前交流存在沟通障碍者，合并癫痫等精神疾病无法沟通者;③对试验中应用的药物存在过敏反应者;④合并肺结核、乙肝及艾滋病等传染性疾病者。

1.3 治疗方法

两组患者均行髋关节置换术进行治疗，入手术室后开放静脉，监测ECG、BP、HR、SpO2、BIS、ETCO2等，麻醉诱导予以咪达唑仑0.05 mg/kg，依托咪酯注射液0.2 mg/kg、注射用顺苯磺阿曲库铵0.15 mg/kg，常规气管插管行机械通气，机械通气潮气量为6～10 mL/kg，静脉持续泵注丙泊酚，分次静注顺苯磺阿曲库铵麻醉维持。对照组应用注射用盐酸瑞芬太尼（规格：每支1 mg，生产批号：20180304，宜昌人福药业有限责任公司）0.05～0.2 μg/（kg·min）静脉泵注。实验组在对照组的基础上加用针刺麻醉，选择内关、百会以及双侧足三里针刺，连接电针仪，疏波为2/100 Hz、峰电流为5 mA，手术期间根据患者情况选择适宜的刺激强度，针刺麻醉诱导30 min后可逐步将针刺峰电流逐步增加至7 mA，术中进行麻醉维持，并根据血压以及心率等的改变调整针刺及药物治疗的强度或剂量。

1.4 观察指标

（1）记录拔管时间、呼之睁眼时间以及复苏室停留时间等。

（2）采取Prince-Henry评分[6]对疼痛情况进行评定，其中0分为患者咳嗽但无疼痛;1分数为有咳嗽并偶尔疼痛;2分为深呼吸时才存在疼痛;3分数为静息时即存在疼痛，但患者能够耐受;4分为静息时剧烈疼痛，患者无法忍耐。

（3）采用Steward苏醒评分[7]对患者清醒程度、呼吸道顺畅程度以及肢体活动进行评价，其中清醒程度中彻底清醒、外界刺激有应答以及外界刺激无应答分别为2分、1分和0分;呼吸道顺畅程度中能够按照医师吩咐进行咳嗽、无辅助措施可确保呼吸道顺畅以及需进行辅助支持分别为2分、1分和0分;肢体活动评价中，肢体能够进行有意识活动、肢体能够活动但患者无意识以及肢体无法自主活动分别为2分、1分和0分。

（4）采用韦氏量表（WAIS）[8]对术前1 d及术后1 d、5 d同一时间段的患者认知功能进行评价，分别从注意力、视觉再生、联想学习、数字广度、精神运动速度、联想测验、精神运动速度7个项目进行评定，其中分数越高提示功能越好。

（5）仔细观察并记录两组患者全髋关节置换术后出现的恶心呕吐、寒颤、躁动等并发症，计算术后不良反应发生率。

1.5 统计学方法

采用SPSS17.0进行统计学分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，组内不同时点比较采用方差分析，计数资料采用率（%）表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术中情况比较

与对照组相比，实验组拔管时间、呼之睁眼时间、复苏室停留时间明显缩短，Prince-Henry评分、Steward苏醒评分较高（P<0.05）。见表1。

2.2两组患者术后WAIS评分比较

与术前1 d相比，两组术后1 d WAIS评分均较低（P<0.05）;两组术后5 d与术前1 d相比无显著差异（P>0.05）;与对照组术后1 d相比，实验组术后1 d WAIS评分较高，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3两组术后并发症发生率比较

术后实验组患者1例出现躁动，1例出现寒颤，0例恶心呕吐，对照组患者9例出现不良反应，其中5例出现躁动，1例出现寒颤，3例出现恶心呕吐，实验组不良反应发生率（5.71%）明显低于对照组（25.71%），差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

3 讨论

髋关节骨折在老年人群多发，随着老龄化加剧，发病率升高，超过半数以上的老年患者均需接受手术治疗，全髋关节置换术作为本病有效的控制方案，虽然能顯著改善患者骨折情况，重建患者髋关节[9-10]，POCD是本病较常见的并发症，持续时间有个体差异，部分患者可能终生不愈，严重影响生活质量[11]。王力伟等[12]研究表明，采取瑞芬太尼和丙泊酚可使老年患者手术血流动力学维持稳定状态，心血管时间也会出现下调。瑞芬太尼是一种不良反应低、药效强、见效快的阿片μ受体激动剂新型制剂，易于组织及血浆内产生酯酶代谢降解，使其快速水解为瑞芬太尼酸[13]。相关研究表明，以30～150 μg/（kg·min）速度输注瑞芬太尼能够促进大鼠脑神经元发生变性，速度为100～150 μg/（kg·min）则能使人脑的颞叶代谢率升高，相比传统阿片药物药代动力学模式有效改善，对肝肾功能异常不易出现影响，持续时间有效延长[14]。

本研究中实验组采用针药复合麻醉优势在于能够以针刺方式产生辅助镇痛，有效减少麻醉药物的使用量，减轻术后并发症，使患者能更快苏醒且维持机体动态平衡，手术全程维持针刺令患者处于应激状态，使脑部获得良好的供血、供氧，以保护脑神经。目前，针刺麻醉的原理仍尚未完全阐述清楚，研究结果已证实针刺的针感、镇痛及其调节功能均与神经系统功能（包括中枢及外周神经系统）有密切关系，其所取穴位是根据局部感受器支配的神经与手术部位支配的神经脊髓节段所定位，通过对穴位的有效针麻效应，从而达到有效的镇痛作用。这可能与神经-体液-心理之说有关，但具体机制并未完全清楚。另有研究指出[15]，其可能与大脑释放咖啡肽和 β-内啡肽等物质而产生镇痛作用有关。此外针灸治疗能够扩张血管淋巴管，从而抑制血管通透性，降低渗出，促进渗出物的吸收，电针仪的刺激能够提升患者对疼痛的阈值，放松肌肉，从而降低患者自主抵抗力，抑制神经元凋亡，还能够使海马神经元表达增强，以发挥保护大脑学习、记忆功能。另有研究表明针刺辅助麻醉能够显著提高患者的免疫力，增强麻醉效果，同时能够减少麻醉药物的使用剂量，且对术后微生物具有较好的抵御作用，降低感染发生率。因为手术麻醉后，机体出现一系列的应激反应，所以目前存在的麻醉药物均具有一定的副作用，针刺辅助麻醉可调动机体自身抗疼痛的能力，降低应激反应，减少不良反应发生。

本研究发现，与对照组相比，实验组患者術后拔管时间、呼之睁眼时间、复苏室停留时间缩短，Prince-Henry评分、Steward苏醒评分较高，术后不良反应发生率较低（P<0.05），提示老年髋关节置换术患者采用针刺麻醉联合瑞芬太尼麻醉，可缩短术后清醒时间，提高术后认知功能，值得临床应用和推广。

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（收稿日期：2019-02-28）