大隐静脉序贯桥+乳内动脉单支桥在非体外循环冠状动脉旁路移植术中的应用*

菏泽市立医院心脏血管外科，山东 菏泽 274000

冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)指冠状动脉血管发生动脉粥样硬化病变而引起血管狭窄或闭塞，进而心肌缺血、缺氧或坏死而导致的心脏病。治疗冠心病目前国际公认的最有效方法是冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass grafting,CABG)，对多支、多处病变患者尤其适用[1]。手术方式有体外循环CABG和非体外循环CABG，非体外循环心脏不停跳CABG可以避免体外循环和心脏停跳的弊端及可能导致的并发症[2]，对于高龄，心肺肝肾功能不良以及体外循环存在高危因素的患者尤其受益[3]，非体外循环CABG手术有单支桥和序贯桥，对于大隐静脉单支桥技术效果报道很多，但对于序贯吻合技术在非体外循环CABG中应用效果的评估相对较少。我院自2014年4月至2018年2月共完成大隐静脉序贯桥+乳内动脉单支桥行非体外循环CABG手术53例，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料

选择我院2014年4月—2018年2月行非体外循环CABG手术患者114例，其中完成大隐静脉序贯桥+乳内动脉单支桥手术53例(序贯桥组)，完成单支桥手术61例(单支桥组)。序贯桥组女性15例，男性38例，年龄46～79岁，平均(61.2±5.7)岁期；术前诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病三支病变；对于不规律服药、大隐静脉采用“倒Y”形吻合、高凝等特点的患者不予入组。术前合并高脂血症19例，高血压23例，糖尿病11例。其中6例患者有陈旧性心肌梗死病史，无急性心肌梗死病例。单支桥组一般资料见表1。术前所有患者均有心绞痛症状，术前冠状动脉造影均为三支病变，术前常规行心脏彩超检查评价心功能，行胸部CT平扫评价升主动脉壁情况。临床资料详见表1。

表1 患者一般资料比较

1.2 方法

1.2.1序贯桥组 气管内插管静脉复合全身麻醉，取胸骨正中切口，于锁骨下动脉发出乳内动脉的起点和其末梢分支间获取乳内动脉。清除乳内动脉周围组织，分支钛夹结扎，以确保长度足够，用含罂粟碱的温生理盐水纱布包裹保存。游离并切取大隐静脉，在含肝素的血液或生理盐水中保存。静脉推注肝素(1 mg/kg)，活化凝血时间(active coagulative time,ACT)达到300 s左右。壁层心包缝牵引线，心脏后壁放置2～3块纱布，将心脏垫高，调整病人体位协助显露靶血管，使用心肌稳定器稳定需要搭桥的局部心肌，以8-0 prolene单根双头线采用连续缝合技术先行带蒂左乳内动脉与前降支端侧吻合。将收缩压控制在90～100 mmHg，使用侧壁钳将升主动脉钳夹，打孔器打孔，以5-0 prolene单根双头线采用连续缝合技术行升主动脉与大隐静脉端侧吻合，开放侧壁钳，观察近端吻合口有无明显渗血，远端吻合口以8-0 prolene单根双头线连续缝合，侧侧吻合采用菱形吻合方法(桥的长轴垂直于冠脉切口)，端侧吻合则与桥的长轴平行。完成大隐静脉→对角支→大隐静脉→钝缘支→大隐静脉→左室后支→大隐静脉→后降支的序贯吻合，吻合时局部吹CO2显露，并采用分流栓技术。仔细检查桥血管通畅情况及吻合口周围有无渗血，待患者生命体征平稳，各项指标正常，鱼精蛋白中和肝素，彻底止血，依次关闭胸部切口。

1.2.2单支桥组 气管内插管静脉复合全身麻醉，取胸骨正中切口，游离并切取大隐静脉，在含肝素的血液或生理盐水中保存。以5-0 prolene单根双头线连续缝合技术行升主动脉与大隐静脉端侧吻合，显露远侧靶血管，心肌稳定器稳定搭桥部位局部心肌，以8-0 prolene单根双头线连续缝合技术完成大隐静脉与靶血管端侧吻合(升主动脉→大隐静脉→对角支；升主动脉→大隐静脉→钝缘支；升主动脉→大隐静脉→左室后支或后降支)。

1.2.3术中即时血流测定 当所有吻合口吻合结束后，使用TTFM(medistim verio system,挪威)进行桥血管血流测定，测定时收缩压维持在100 mmHg以上。测定指标包括： ①平均流量； ②搏动指数(pulsatility index,PI)：PI=(最大血流-最小血流)/平均血流，PI >5认为吻合不通畅； ③波形形态：是否以舒张期灌注为主。

1.3 统计学分析

2 结 果

两组手术均在心脏跳动下完成，无中转体外循环。住院期间无死亡患者，无术后心肌梗死及脑卒中发生。1年后随诊桥血管通畅率，行CT冠状动脉造影，由有经验副主任医师以上专科医师进行判定，评价每个靶血管吻合口与近端另一个吻合口之间的桥血管或吻合口是否通畅及有无狭窄，随访结果详见表2。通过对比分析，桥主干流量序贯桥组优于单支桥组，手术时间序贯桥组少于单支桥组，差别有统计学意义(P<0.05)；搏动指数及桥血管通畅率序贯桥组优于单支桥组，但差异无统计学意义。

表2 患者术中及术后情况比较

3 讨 论

由于冠心病发病向年轻化发展，动脉桥远期通畅率高，使用乳内动脉、桡动脉作为桥血管在CABG中的应用越来越广泛，但大隐静脉仍然是目前最常用的冠状动脉旁路移植材料[4]。Flemma及其同事于1971年首次应用序贯方法完成大隐静脉CABG[5]。行CABG时，不论在非体外循环下心脏不停跳，还是在体外循环下心脏停跳或不停跳手术，大多术者习惯先完成桥血管远端与靶冠状动脉所有吻合，再进行桥血管近端与升主动脉吻合[6]。需完成多个吻合口的操作，目标血管血流阻断时间较长，同时检查吻合口是否通畅或漏血再消耗一些时间。违背了治疗冠心病的共识：尽快重建冠状动脉血流，充分改善和恢复心肌血运，减轻心肌缺血缺氧，阻止心肌梗死加重或发生新的梗死。

本组病例先做左乳内动脉→前降支吻合，开放桥血管，恢复前降支血供，增加心脏对后续操作的耐受性，之后采用序贯吻合技术依次进行大隐静脉与靶血管的吻合，每完成一个吻合口，即可恢复该血管供应区域心肌血供，病变越重，需要完成的吻合口越多，该方法减轻心肌缺血再灌注损伤和即刻恢复心肌血液供应的优势越明显。所有目标冠脉吻合口完成之时就是心肌血供完全恢复之际，这种血流灌注最接近机体生理。

序贯桥手术操作相对简单，在升主动脉只需打一个孔，进行一次吻合，减少吻合时间，对主动脉损伤相应减少，降低脑卒中发生率，同时降低了手术造成主动脉狭窄的吻合口出血的几率[7]，对主动脉粥样硬化及主动脉钙化患者尤为受益。作为“桥”的血管，序贯桥吻合较单支桥吻合所需长度明显减少，节省了取血管时间，对单侧下肢或双下肢创伤减轻，缩短手术时间。序贯桥采用侧侧吻合，对桥血管与冠脉血管直径不匹配所致对吻合口和血流的不良影响减轻，并能更准确预判吻合口间旁路血管的走行及长度[8]。

决定桥血管血流的因素有桥的直径、阻力和靶血管阻力，如果桥血管直径相对固定，桥阻力可以忽略不计，那么靶血管阻力就起决定作用。序贯桥靶血管阻力小，血管通畅率理论上高于单支桥。高长青等[9]的研究发现，大隐静脉序贯桥的平均血流量显著高于单支桥，且序贯桥的远期通畅率也优于单支桥，与本研究结果相似。吻合口内膜增生是桥血管再狭窄的主要原因，其受吻合口的血流动力学状况决定，侧侧吻合血流平顺，各处壁面剪切应力峰值较低，而且变化幅度小，有助于减少内膜增生，靶血管通畅率提高。

对序贯桥闭塞的风险程度的相关研究有不同的结论，存在“一闭俱闭”的风险，但只要远端靶血管血流好，即使序贯桥近段闭塞，远端可起到侧支循环作用，再者通过吻合口施行经皮冠状动脉腔内成形术可使闭塞血管桥再通，可以引起心绞痛发作，一般不会导致心肌梗死[10]。序贯吻合技术应注意以下几点： (1)手术操作熟练，有单支桥吻合的基础和经验，掌握不同角度吻合口的吻合技术[11]；(2)选择距离较近的冠状动脉作序贯吻合，移植血管不宜过长或过短，甚至扭曲，确保吻合口和移植血管走行自然；(3)把条件最好的靶血管(如右冠状动脉或后降支)放到序贯桥的最远端，这样血管桥的血流速度提高，吻合口远期通畅率也相应提高[12]。

综上，序贯吻合技术相对单支桥吻合技术，侧侧吻合减轻静脉桥与靶血管直径不匹配对吻合口和血流的不良影响，术中桥血管流量快，远期桥血管及吻合口通畅率高；近端吻合口减少，因主动脉钳夹、打孔等操作引起的并发症减少，尤其对主动脉硬化斑块者意义非凡；节省桥血管长度和取血管时间，对下肢创伤减少，缩短手术时间，可最快恢复心脏供血，是一种快捷、安全的手术方式。