难以分型的糖尿病及其治疗误区

文/中日医院内分泌科主任医师 杨文英 图片提供/壹 图

糖尿病的分型

现有的分型方法将糖尿病主要分为1型糖尿病和2型糖尿病。

1型糖尿病：人体胰岛B细胞完全被破坏，不能产生胰岛素，体内胰岛素的绝对缺乏导致高血糖而诊断的糖尿病。任何年龄的人都可能患上1型糖尿病，但以青少年患者居多，往往起病急、发展快，经常以酮症酸中毒起病。

2型糖尿病：2型糖尿病早期，胰岛B细胞没有被破坏，只是出现细胞分泌胰岛素的能力不足导致胰岛素数量不够，或是胰岛素的作用不佳而出现了胰岛素抵抗，这样导致高血糖而诊断的糖尿病称为2型糖尿病。

我国的流行病学调查结果显示，90%的糖尿病患者属于2型糖尿病。

但是，这两种分型并不能包括所有的糖尿病患者。还有一些糖尿病患者，难以将他们分型，其表现既不是典型的1型糖尿病，也不是典型的2型糖尿病。我们把这类糖尿病叫作“难以分型的糖尿病”。

认识难以分型的糖尿病

难以分型的糖尿病也可以称作“成人缓慢进展自身免疫性糖尿病”，是一种临床难以分型的糖尿病状态。这类患者往往胰岛功能不好，体内缺乏胰岛素，隐匿发病，多在成年发病(30～60岁)。这种类型的糖尿病，其胰岛素缺乏的程度要比2型糖尿病严重，但比典型的1型糖尿病要好一些，并不像1型糖尿病患者那样需要“依赖胰岛素生存”。在发病的头几年，患者的胰岛功能尚可，不使用胰岛素而口服降糖药也有效，所以这时有可能被误诊为2型糖尿病。但是三五年之后，患者即使口服大量降糖药效果仍不理想，发展为需要依赖胰岛素才能生存。

难以分型的糖尿病的反常现象

一位男性患者，37岁，身高1.75米，体重60公斤。有3年糖尿病病史，空腹血糖11mmol/L(毫摩尔/升)，餐后血糖18mmol/L，糖化血红蛋白9.2%。已经使用3种降糖药联合治疗，但他的血糖控制仍然不满意。这就是一位难以分型的糖尿病患者。他具有难以分型的糖尿病的一些典型特点，如消瘦、发病3年后血糖很高、使用降糖药血糖难以控制等。

我们来总结一下难以分型的糖尿病的“反常”特点。

并发症提前：因为胰岛功能较2型糖尿病要差，而且胰岛功能下降的速度也比较快，所以难以分型的糖尿病患者往往3～5年就发展到胰岛素绝对缺乏，如果在初始阶段没有使用胰岛素治疗，那么血糖水平控制得会不理想，并发症尤其是微血管并发症(如眼底、肾脏)也就有可能提前出现。

血糖久降不下：难以分型的糖尿病患者血糖比较难控制。现在所用的几乎所有口服降糖药，其作用机制都依赖于人体内生胰岛功能，无论是改善胰岛素敏感性的药物，还是促进胰岛素分泌的药物，都必须在胰岛有功能的前提下，才可以发挥作用。所以难以分型的糖尿病患者即使口服两三种降糖药，血糖控制都不满意。

体形偏瘦：2型糖尿病患者中肥胖超重者占比较多，而如果体形偏瘦的人患有糖尿病，就需要更加警惕，瘦人患糖尿病一般是遗传倾向较重，也有可能属于难以分型的糖尿病。统计学资料显示，难以分型的糖尿病患者中75%左右在发病前都没有肥胖史。

难以分型的糖尿病患者应该怎么办

瑞典的研究者早在10年前就提出，应该将糖尿病患者做一个新的分型，他们用10年时间对糖尿病患者进行大量随访研究，在2018年得出最新结论，建议使用新的糖尿病分型，让糖尿病患者“站到”更准确的队伍当中，接受更精准的治疗。无论在我国还是在世界范围内，难以分型的糖尿病都越来越受到重视，因为这一类型的患者中有相当一部分人没有得到正确的治疗。

以前提到注射胰岛素，很多糖尿病患者都会比较抗拒，他们宁可选择吃药也不愿意打针。在这里要提醒糖尿病患者，需要注射胰岛素治疗时，一定要正确对待，否则会导致更严重的后果。在糖尿病患者中有一部分一发病时胰岛功能就不好，如难以分型的糖尿病患者，这些患者往往口服降糖药效果不佳，这时就应该使用胰岛素。还有一部分患者，患病初期胰岛功能尚好，但是随着病程的延长，10年或20年后，胰岛功能逐渐下降，往往联合使用两三种口服降糖药血糖依然控制不好，这种情况也应该使用胰岛素。只要符合胰岛素使用的适应证，都应该合理使用。

但是，肥胖的2型糖尿病患者，如果过早使用胰岛素，可能会加重肥胖，所以应该区别对待。

难以分型的糖尿病患者首先要注意自己的症状是否有以上特点，先要让自己“站对队伍”，然后才能进行个体化治疗。虽然难以分型的糖尿病患者早期使用降糖药也有效果，但千万不能把他们当作2型糖尿病来治疗。对于这样的糖尿病患者来说，如果早期使用胰岛素的话，可以保护胰岛功能，防止几年后就发展到胰岛功能破坏、胰岛素的绝对缺乏，也能延缓严重并发症的出现。

给糖尿病患者的饮食建议

临床上我们经常会遇到在饮食上“走偏”的糖尿病患者，这里也想就常见的饮食问题给大家提几个小建议。

1.“吃糖建议”

糖尿病患者往往提糖色变，在生活中不敢碰糖。其实，糖也分不同的种类。比如碳水化合物也是糖，是一种多糖；而水果、糖果、果汁，以及糕点中添加的糖，则属于单糖。对于糖尿病患者来说，不建议吃单糖，单糖吃到体内吸收很快，会使血糖迅速升高。

有些糖尿病患者为了控制血糖，饮食中完全不吃主食，这是不正确的。对以胰岛素抵抗为主的糖尿病患者来说，可能糖化血红蛋白不高，但有胰岛素抵抗症候群，包括血脂、血压紊乱等大血管病变的危险因素。如果这时只顾血糖水平，饮食当中完全没有粮食类的碳水化合物，会造成摄入的营养成分不均衡。尤其是高龄、肥胖的严重胰岛素抵抗糖尿病患者，糖化血红蛋白水平并不高，如果只吃肉类、蔬菜，而不吃粮食的话，会加重肾脏和心血管系统的负担。这类人群的饮食中，在控制总热量的基础上，粮食类的比例要占50%以上才是合理的。

2.当心食物中的热量“陷阱”

我们先来看一组食物的热量表。

食物 热量(千卡/百克)芝麻酱 618巧克力 586蔬菜水果干 472苏打饼干 408馒头 221

您可能没想到吧，不起眼的芝麻酱居然热量这么高。如果您吃一顿火锅，本来就是以肉食为主，再蘸上一碗芝麻酱蘸料，一顿饭热量超高。

新鲜蔬菜、部分含糖量低的水果以及粗粮，含水分较多，还含有相当数量的膳食纤维，所以热量较低，比较适合糖尿病患者食用。

最不建议糖尿病患者在短时间内摄入大量单糖，包括巧克力、果蔬干、苏打饼干，以及蛋糕、点心、糖果、甜饮料等。因为即使摄入的总热量不高，但单糖进入体内，就像扔下了一颗糖炸弹，使血糖迅速升高，体内的胰岛素“告急”，口服药也不能快速将血糖压低，导致血糖有一个陡然升高的峰值，这时就会造成血糖波动过大，对身体非常不利。

添加木糖醇等甜味剂的糕点，虽然不含有单糖，但仍然含有大量的油和碳水化合物，用这类食品当加餐也绝不是糖尿病患者的好选择。

3.避开误区：不吃晚饭血糖还高？

“我已经不吃晚餐了，为什么第二天早晨血糖还是很高？”

这个问题在糖尿病患者中具有一定的代表性。

我们首先要了解空腹血糖是怎么形成的。当人长时间未进食时，血中的糖分是由肝脏输出的，肝脏将体内的其他“原料”转成糖输入血液。糖尿病患者如果不吃晚饭，导致超过10个小时未进食，肝脏保护性地输出大量糖原，肝糖出现“无限量供应”，体内胰岛素管理不了血糖，或者出现胰岛素抵抗。还有的患者不但不吃晚饭，晚上还注射胰岛素，夜间可能发生了低血糖，人体的自我保护机制导致升糖激素增加，使血糖升高。这种现象被称为“苏木杰现象”(低血糖之后的高血糖反跳)。所以对于糖尿病患者来说，不吃晚饭是不可取的。