踝足矫形器辅助本体感觉训练对脑卒中后偏瘫患者运动功能及表面肌电图的影响

脑卒中又称“中风”、“脑血管意外”，是指脑部血管破裂或血管阻塞导致血液无法进入大脑，而引起脑内组织损伤，包括缺血性和出血性卒中[1]。脑卒中是引起我国老年人死亡的首要原因，具有高发病率、高致死率、高致残率的特点[2]。在脑卒中后步行能力下降、本体感觉障碍等是常见的后遗症，脑卒中后偏瘫患者易出现足下垂、足内翻等运动障碍，对患者的步行功能恢复造成严重影响[3]。本体感觉障碍是制约脑卒中后偏瘫患者平衡能力的重要原因之一，平衡能力又影响着患者的步行等日常生活[4]。因此，本体感觉训练不仅仅可以改善脑卒中后偏瘫患者的平衡能力，还可以提高其步行等日常生活运动能力。本研究探讨踝足矫形器辅助本体感觉训练对脑卒中后偏瘫患者运动功能及表面肌电图的影响，为丰富脑卒中后偏瘫患者康复过程中的治疗。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年1月～2018年2月本院收治脑卒中后偏瘫患者116例作为研究对象。纳入标准：均符合第四届全国脑血管病会议中制定的《各类脑血管疾病诊断要点》中脑卒中诊断标准[5]；均经过本院头颅CT或MRI影像学确诊为初发脑卒中，且存在本体感觉障碍的偏瘫患者；患侧下肢Brunnstrom分级IV期；年龄40～70岁；有明显的步行障碍；患者及家属同意，并签署知情同意书。排除标准：存在严重沟通障碍者；有严重肝、肾等功能不全者；有精神疾患、认知障碍、体格检查无法合作者；其他原因引起的步行能力、本体感觉障碍，如脊髓损伤、截肢等；短暂脑缺血发作、神经功能损伤者。本研究经医院伦理委员会批准同意。随机将患者分为2组各58例，①对照组：男35例，女23例，年龄40～68岁，平均年龄(58.82±7.17)岁；病程20～40d，平均病程(25.23±3.14)d；病变性质：脑梗死后30例，脑出血后28例；偏瘫部位：左侧30例，右侧28例。②观察组：男34例，女24例，年龄45～70岁，平均年龄(59.24±6.92)岁；病程20～35d，平均病程(24.53±2.65)d；病变性质：脑梗死后31例，脑出血后27例；偏瘫部位：左侧31例，右侧27例。2组性别、年龄、病程等一般资料比较无统计学差异。

1.2 方法 对照组给予动态式踝足矫形器治疗，患者在卧床期每日佩戴踝足矫形器至少12h，在进行步行、平衡、步行训练时佩戴踝足矫形器。经治疗后，观察患者踝关节主动背屈明显改善时，可逐渐减少佩戴踝足矫形器时间，甚至不用佩戴。注意事项：在第一次佩戴踝足矫形器时，时间大约1h，取下踝足矫形器，活动足部，休息15min再继续佩戴，逐渐增加佩戴时间，且在佩戴治疗过程中患者需观察皮肤有无水泡或磨损，如出现感染、皮肤过敏等问题，及时给予相应的处理。观察组给予踝足矫形器辅助本体感觉训练治疗，踝足矫形器的操作方法同对照组。本体感觉采用意大利产Tecnobody PK254P康复系统进行训练。操作步骤：仪器灵敏度共有10档，档数越高，阻力越大，灵活度越低，在整个治疗及评估过程中，始终将仪器灵敏度保持在5档，将电子平台设置为前、后、左、右各5～10°的倾斜角度。患者穿薄棉质袜，将患足缓慢放置于平台上，健足站立于与平台等高的固定支持台上。根据本体感觉评定结果，按照程序自动提示的训练方案，在Freeman平板上进行本体感觉训练，内容包括直线单足控制、圆周单足控制、斜线单足控制及混合轨迹单足控制等。每种轨迹训练时间根据患者实际情况设置为2～5 min，然后更换训练程序。1次/d，20 min/次。每周训练6次，共治疗3个月，治疗结束后再进行评估。

1.3 评定标准 ①运动功能采用Fugl-Meyer运动量表(Fugl-Meyer assessment scale，FMA)下肢部分进行评分[6]，共17项，每项最低0分、最高2分，总分最高分为34分，得分越高说明运功功能越好；②平衡功能采用Berg平衡量表(Berg Balance Scale，BBS)进行评分[7]，共14个条目，每个条目按5个等级评分，分别为0、1、2、3、4分，总分最高分为56分，得分越高说明平衡功能越好。③表面肌电图检测：采用丹麦key-point-4 型肌电图机对股四头肌、腓肠肌、胫骨前肌表面肌电积分值(integrated electromyography，iEMG)、方根振幅(root mean square，RMS)进行检测，均由专业医师和治疗师进行操作。④三维步态时空与时相参数比较，采用Optotrak三维步态运动捕捉系统。方法为患者听到信号后，在监护下用患者自觉舒服的步速在指定的区域范围向前进行5～6步，在测试前先练习3～4次，均有专业医师和治疗师进行操作。

2 结果

2.1 2组治疗前后运动、平衡功能比较 2组治疗前FMA及BBS评分比较差异无统计学意义；2组治疗后FMA及BBS评分均明显高于治疗前(均P<0.05)，且研究组治疗后FMA、BBS评分均明显高于对照组(均P<0.05)，见表1。

与治疗前比较，aP<0.05；与对照组比较，bP<0.05

2.2 2组治疗前后表面肌电图比较 2组治疗前表面肌电图比较差异无统计学意义；2组治疗后股四头肌、腓肠肌、胫骨前肌的iEMG均高于治疗前(均P<0.05)，且研究组治疗后股四头肌、腓肠肌、胫骨前肌的iEMG均高于对照组(均P<0.05)；2组治疗后股四头肌、腓肠肌、胫骨前肌的RMS均低于治疗前(均P<0.05)，且研究组治疗后股四头肌、腓肠肌、胫骨前肌的RMS均低于对照组(均P<0.05)，见表2。

2.3 2组治疗前后三维步态时空与时相参数比较 2组治疗前三维步态时空与时相参数比较无明显差异；2组治疗后步速、步频、跨步长比率均高于治疗前(均P<0.05)，且研究组治疗后步速、步频、跨步长比率均高于对照组(均P<0.05)，见表3。

3 讨论

我国是脑卒中的高发区，尤其是中老年脑卒中，脑卒中发生后往往导致偏瘫，偏瘫的原因可能是由于上运动神经元的损害而导致肌张力、感觉的异常，进而导致深浅感觉障碍、运动控制障碍等问题的出现，易发生足下垂、足内翻等[8]。大部分脑卒中后偏瘫患者会存在本体感觉障碍，而本体感觉障碍会降低患者的肢体运动能力，还会损害患者的平衡能力，最终对患者的日常生活造成严重影响[9]。本体感觉是指肌肉、关节等运动器官本身在运动或静置时产生的感觉，包括运动感觉、振动感觉及位置感觉[10]。对于脑卒中后偏瘫的患者，及时进行康复治疗是改善预后的关键，单纯的西药治疗和康复训练虽然对患者有一定的疗效，但是治疗时间长，且在短时间内不足以支持患者行走功能的实现，因此早期使用踝足矫形器是解决此难题的方法[11-12]。有相关研究显示[13-14]，踝足矫形器辅助本体感觉训练可显著改善患者的平衡、运动功能。因此本研究对脑卒中后偏瘫患者采用踝足矫形器辅助本体感觉训练治疗，观察其治疗前后运动功能及表面肌电图的变化，为临床治疗提供理论依据。

本研究中，两组治疗后FMA、BBS评分均明显高于治疗前，且研究组治疗后FMA、BBS评分均明显高于对照组，说明踝足矫形器辅助本体感觉训练治疗脑卒中后偏瘫患者，可明显改善患者的运功、平衡功能。许林海等[15]研究中，脑卒中患者采用减重支持步行训练联合本体感觉训练能明显提高患者的平衡、步行能力，与本研究结果相符。研究结果显示，两组治疗后股四头肌、腓肠肌、胫骨前肌的iEMG均高于治疗前，且研究组治疗后上述指标的iEMG均高于对照组；两组治疗后股四头肌、腓肠肌、胫骨前肌的RMS均低于治疗前，且研究组治疗后上述指标的RMS均低于对照组，这与王小伟等[16]研究结果相似，提示本体感觉训练可改善脑卒中后偏瘫患者股四头肌、腓肠肌、胫骨前肌的肌张力，促进其运动功能的恢复。结果还显示，两组治疗后步速、步频、跨步长比率均高于治疗前，且研究组治疗后步速、步频、跨步长比率均高于对照组，这与李威等[17]研究结果相似，提示本体感觉训练可改善脑卒中后偏瘫患者的步行能力。

表面肌电图是一种无创安全的神经肌肉功能障碍评价的重要方法，患者及患者家属易接受，提高患者的配合度，当患者偏瘫发生时，肌张力增加、肌力下降，可通过iEMG的检查，来反映肌肉的肌张力和肌力情况[18-19]。RMS可反映出肌肉活动时的运动单位激活的数量和每个运动单位放电的程度。步态分析是对运动功能评价的重要方法，脑卒中后偏瘫患者的步态周期时间和支撑时间较长，步速较慢，且姿势和运动不对称[20]。

综上所述，早期应用踝足矫形器辅助本体感觉训练治疗脑卒中后偏瘫患者可预防足下垂、足内翻等的发生，可明显改善其运动功能、平衡功能，促进股四头肌、腓肠肌、胫骨前肌功能的恢复，值得临床推广。

表2 2组治疗前后表面肌电图比较

与治疗前比较，aP<0.05；与对照组比较，bP<0.05

表3 2组治疗前后三维步态时空与时相参数比较

与治疗前比较，aP<0.05；与对照组比较，bP<0.05