以康复科为首诊科室的下颈椎结核临床分析

颈椎结核与颈椎病在临床症状及体征上相似，门诊上往往以颈肩痛就诊，易发生误诊，但二者治疗方案不同，早期区别二者具有重要的临床意义。本文回顾了4例以康复科为首诊科室的类似颈椎病的下颈椎结核病例，详细分析了临床症状、影像学表现及诊治过程，并结合文献回顾，以期提高康复医师对颈椎结核临床特点的认知，以减少误诊漏诊，报道如下。

选取2013年3月～2018年1月在我院康复科首诊的类似颈椎病的下颈椎结核患者4例，平均年龄(46.0±16.5)岁，男2例，女2例；平均病程(42.0±28.8)d，均否认有肺及肺外结核病史，有1例患者颈肩痛发病前3天有发热，体温最高38.7℃，就诊时已退热，其中2例体型较消瘦，均否认有结核接触史，否认有外伤史，有3例患者诉既往有过程度不等颈部不适病史，未重视，自行缓解。①临床症状体征：4例患者就诊症状均为颈肩部酸痛，疼痛较剧烈，均有明显夜间痛，使用NSAIDS、甘露醇及激素效果不佳，VAS：5～8分，4例中双侧肩痛3例，1例为一侧颈肩痛，疼痛有明显放射性的1例；3例患者有双手麻木感；颈椎及肩部均有明确的多处压痛点，4例均诉颈部僵硬、活动受限；有3患者诉吞咽食物时有程度不等的梗阻感；有1例患者诉下肢乏力，脚底踩棉花感，其余均无下肢症状；4例均无排便和排尿异常，均否认有夜间盗汗，长期低热，咳嗽及咯血等全身中毒表现，查体未见明显浅表淋巴结肿大。②诊疗经过：4例患者均在下级医院或院外医疗机构反复就诊过，有2例患者院外颈椎摄片提示颈椎退变。4例院外均拟诊为颈椎病或肩周炎。接受过时间不等的推拿、物理因子治疗、NSAIDS等，效果不佳。遂来我院就诊，给予血沉(erythrocyte sedimertation rate, ESR)、C反应蛋白(C-reactive protein, CRP)、结核抗体、结核菌感染T细胞斑点试验(T-SPOT)、颈椎MRI或和CT等进一步检查， 3例患者血沉均有不同程度升高，2例CRP升高，其中4例患者T-SPOT均为阳性，结核抗体IGM 2例阳性，详见表1。4例颈椎MRI和CT均考虑椎体结核感染，肺部CT检查2例有提示肺部小结节，需定期复查。后4例患者拟诊颈椎结核，入专科手术治疗和抗结核治疗，术后症状明显缓解，术后病理均确诊为颈椎结核。③影像学表现：4例患者入院后颈椎MRI和CT检查影像学表现如图1～4。

表1 患者入院后的相关检验结果

病例1 MRI(脂肪抑制相) 病例1 CT影像

病例2 MRI(T2) 病例2 CT影像

病例3 MRI(T2) 病例3 CT影像

病例4 MRI(T2) 病例4 CT影像

颈椎结核临床少见，主要发生在下颈椎，约占脊柱结核的2.74%[1]。颈椎结核发病隐匿，一般出现椎体破坏后才可明确诊断，故多数患者失去早期保守治疗机会[2]。本报道4例患者确诊时均已出现骨破坏、颈椎不稳定，也体现了这一特点。此外4例患者就诊时均以颈肩痛为主诉，院外以颈椎病和肩周炎治疗，而入我院首诊也为康复医学科，因此提高康复医师对颈椎结核的认知度和鉴别诊断，非常有必要。

颈椎结核为结核杆菌经血液循环播散到颈椎进而发病，在原发灶活动期，结核杆菌经血循环到达骨与关节部位，不一定会立即发病，可在骨关节内潜伏多年，待机体抵抗力下降，如有外伤、营养不良等诱发因素时，促使潜伏结核杆菌活跃而出现临床症状[3-4]；此时原发结核病灶多已静止，甚至临床痊愈多年，本文4例患者均否认有肺结核病史，仅1例有一过性的发热症状，缺乏结核全身中毒表现，易被接诊医师忽视而排除诊断。4例患者共同症状为就诊时均以颈肩痛为主诉，而且大多伴有麻木表现，疼痛较剧，夜间痛明显，一般性对症处理效果不佳，且有颈部僵硬和活动受限，4例中有3例病程中有程度不等的吞咽梗阻感。这些临床特点值得临床医师关注，临床上对于此类颈肩痛患者应加强警惕，需注意和颈椎结核的鉴别，笔者认为吞咽梗阻感应为结核导致的寒性脓肿或炎性水肿亦或破坏的骨质等对咽喉部和食管压迫刺激所致。本文4例患者主诉的病程相对不长，仅1例病程3个月，其余1月之内，就诊前症状不明显或未察觉特殊异常，但颈椎MRI或CT已然提示有明显骨质破坏，影像学特征明显，显示了椎体结核病情隐匿，所以对于康复医师门诊诊疗此类可疑患者应及时申请CT和MRI检查，这对于诊断方向有显著意义，而且对于此后的诊疗方案的制定如手术减压范围提供准确信息。如图1～4所示，颈椎CT尤其是矢状面重建对于骨质破坏、硬化及死骨、椎旁肿胀或脓肿、钙化影可清晰显示，并可显示椎管是否完整，椎管内死骨及钙化影情况；而MRI检查对显示椎管内软组织占位、脊髓病变及寒性脓肿明显占优。陈凯等[5]认为颈椎椎体结核MRI典型表现为Tl加权相呈不均匀低信号，其他加权相呈不均匀略高信号及高低混杂信号，在结核病灶炎性水肿的早期，其诊断敏感性方面要优于其他影像学检查，本文4例患者受累椎体MRI表现与该报道相符，且增强扫描未见有强化征象，MRI影像对软组织分辨率较高，可以清晰显示寒性脓肿的境界，增强后在寒性脓肿周围可见增强的边缘。当然，对于该类患者应重视结合相关的辅助检查，如血沉、结核抗体IGM及T-SPOT等相关实验室检测，虽然为非特异性指标，本文3例患者血沉有不同程度增高，因此对于可疑患者门诊上应做常规检查。T-SPOT在敏感性及特异性上更强，本文4例患者T-SPOT均为阳性，而IGM仅2例阳性。

总之，从这4例颈椎结核诊疗过程回顾分析，可以看出，颈椎结核临床表现不典型，类似颈椎病表现，但因颈椎解剖部位的特殊性，感染病灶进展可破坏骨质或形成椎旁脓肿，压迫周围组织尤其是神经组织易导致不可逆损害，错失保守治疗机会，临床上应加强鉴别诊断，及时行针对性的影像学和实验室检查以进一步明确诊断，减少误诊和漏诊发生。