右美托咪定联合血必净对胃肠癌根治术后谵妄的影响*

李广伟，田玉红，赵 军

（河北省秦皇岛市第二医院麻醉科，河北 秦皇岛 066600）

谵妄是患者术后常见并发症，暂时性急性神经功能紊乱，老年患者在接受大型腹部手术后1周内谵妄的发生率为10% ～30%，术中发生率高达40%[1]。术后谵妄不仅会延长住院时间，还影响术后康复，甚至导致痴呆、死亡[2]。目前临床主要通过控制围术期的炎性反应而降低其发生率。右美托咪定有中枢性抗交感作用，有一定预防术后谵妄的作用[3]。血必净是临床常用化瘀解毒类中药复方制剂，对多器官功能不全及感染诱发的全身炎性反应等有一定疗效，且有脏器保护作用[4]。本研究中观察了右美托咪定联合血必净对胃肠癌根治术后谵妄的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准[5]：确诊为胃肠癌；行胃肠癌根治术；美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ～Ⅱ级。本研究经医院医学伦理学委员会批准，患者及其家属签署知情同意书。

排除标准：严重肝、肾功能不全；其他恶性肿瘤；伴有免疫性、感染性疾病；血液系统疾病；对本研究拟用药物存在禁忌；精神病史；长期服用阿片类或安定类药物。

病例选择与分组：选取医院2015年1月至2017年12月收治的胃肠癌根治术患者216例，随机分为常规麻醉组（A组）、右美托咪定组（B组）、血必净组（C组）及联合组（D组），各54例。4组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。详见表 1。

1.2 方法

4组患者术前12 h禁食、禁饮，入手术室后常规监测心率、平均动脉压、心电图、血氧饱和度等指标。4组患者均予麻醉诱导，静脉注射枸橼酸舒芬太尼注射液（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054171，规格按 C22H30N2O2S 计每支 1 mL ∶50 μg）0.3 ～0.4 μg／kg；靶控输注丙泊酚乳状注射液（四川国瑞药业有限责任公司，国药准字H20030114，规格为每瓶50 mL∶0.5 g），血浆靶质量浓度为4.0 μg／mL；静脉注射苯磺顺阿曲库铵注射液（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20183042，规格为每支 5 mL∶10 mg）0.15 ～0.2 mg／kg；气管插管，全身麻醉后进行机械通气。B组患者麻醉诱导时加静脉泵注盐酸右美托咪定注射液（扬子江药业集团有限公司，国药准字H20183219，规格为每支2 mL∶0.2 mg）1.0 μg／kg，泵注 20 min；C 组患者麻醉诱导时加静脉滴注血必净注射液（天津红日药业股份有限公司，国药准字Z20040033，规格为每支10 mL）50 mL；D 组患者联用盐酸右美托咪定注射液和血必净注射液（两药用法分别同前）；A组静脉输注等量0.9%氯化钠注射液（广东世信药业有限公司，国药准字H20043712，规格为每瓶500 mL∶4.5 g）。麻醉维持，静脉注射舒芬太尼注射液10 μg，靶控输注乳状注射液，丙泊酚血浆靶质量浓度为4.0 μg／mL，静脉滴注注射用盐酸瑞芬太尼（宜昌人福药业有限公司，国药准字H20030200，规格为按 C20H28N2O5计每支 5 mg）3.5 μg／mL。术后不使用镇痛和精神类药物，术后观察患者麻醉恢复情况，待呼吸恢复、循环较稳定时即可拔除导管。

1.3 观察指标

炎性因子：于术前及术后3 d采集患者清晨空腹静脉血各3 mL，2 800 r／min离心 7 min，取上清液。采用酶联免疫吸附法检测白细胞介素6（IL-6）、肿瘤坏死因子 -α（TNF-α）、C 反应蛋白（CRP）水平。试剂盒均购自上海酶联生物科技工程有限公司，严格按说明书操作。

术后谵妄：观察患者术后 6 h，1 d，3 d，5 d时谵妄发生情况。谵妄评判标准[6]，下列情况具备2项以上——意识状态的急性改变或波动；注意力障碍；意识水平改变；思维混乱。

安全性评价：记录患者恶心呕吐、低血压、心动过缓等不良反应发生情况。1.4 统计学处理

采用SPSS 24.0统计学软件分析。计数资料以百分率（% ）表示，行 χ2检验；计量资料以表示，多组检验行F检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

结果见表 2至表 4。

表2 4组患者炎性因子水平比较（± s，n=54）

表2 4组患者炎性因子水平比较（± s，n=54）

注：与本组术前比较，aP＜0.05；与A组比较，bP＜0.05；与B组比较，dP＜0.05；与C组比较，cP＜0.05。

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表3 4组患者谵妄发生情况比较[例（%），n=54]

表4 4组患者不良反应发生情况比较[例（%），n=54]

3 讨论

术后谵妄是由多种因素共同作用导致的一组临床综合征，其发病机制尚不清楚，多数研究者认为老年患者、脑部疾病、麻醉、创伤及炎症是主要诱因[7]。近年来，炎性机制已成为研究热点，由于手术创伤、麻醉效应及机体应激等造成炎性细胞如T淋巴细胞、单核细胞等被激活，炎性因子IL-6，TNF-α，CRP等迅速释放入血，引发脑组织炎性损害，进而引发谵妄[8]。右美托咪定具有一定抗交感作用，应用于麻醉手术中，可有效改善术后的认知功能，降低术后谵妄的发生率[9]。血必净现已被临床广泛使用，具有抗炎、调节免疫及改善微循环等作用[10]。可见，血必净可能对重要脏器的损伤有防护作用，可发挥一定的预防认知功能障碍作用。

本研究结果显示，患者术后炎性因子水平均升高，但 A 组、C组、B组、D 组患者的 IL-6，TNF-α，CRP水平依次降低。表明联合用药降低炎性因子水平效果优于单用右美托咪定或血必净。血必净注射液由赤芍、当归、红花、丹参、川芎组方，有活血化瘀、疏经通络等功效，其中红花、当归可抑制血小板聚集黏附、抑制内源性凝血系统、改善机体微循环；赤芍、丹参及川芎可降低毛细血管通透性，减少炎性因子渗出，保护血管内皮细胞[11]。其具体抗炎机制较为复杂，可能为血必净注射液与炎性靶点5-脂氧合酶、环氧合酶-2等存在较好结合和抑制效应有关[12]。右美托咪定为高选择性α2受体激动剂，其镇痛、镇静、抗交感反射及抗焦虑作用确切，右美托咪定发挥药效的具体机制为通过激活突触前膜α2受体，抑制手术及麻醉过程中机体所产生的氧化应激，从而抑制脑内小胶质细胞的炎性反应[13]。两药联用可发挥协同作用，进一步提升抗炎效果。本研究结果显示，D组、B组术后谵妄发生率显著低于A组，提示右美托咪定联合血必净及单用右美托咪定均能减少术后谵妄发生。这可能是因为右美托咪定可通过抑制炎性反应、抗交感神经等途径发挥保护重要脏器（如脑、肺等），同时还可稳定术中血流动力学，维持脑组织供血及脑部氧代谢，继而减轻缺血再灌注损伤，最终较好地保护脑组织的认知功能，从而减少术后谵妄的发生[14-15]。C组与A组不同时间点术后谵妄发生率相当。这可能是因血必净虽有一定抗炎作用，可保护脑组织，但对术后谵妄的发生影响不明显，也可能是由于本研究样本量偏小，数据存在一定偏倚，后续研究会增大样本量，以期获得更可靠的数据。4组患者术后不良反应发生率比较无显著差异，提示右美托咪定联合血必净安全性较好，对患者影响较小。

综上所述，右美托咪定联合血必净可显著降低胃肠癌根治术后谵妄发生率，降低炎性因子水平，且不增加不良反应。