绵阳地区8家医院冠心病患者医药费用控制研究*

余江平，王安民，鲜于剑波

（四川省绵阳市中心医院，四川 绵阳 621000）

《中国心血管病报告2016》显示，冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病，CHD）为心血管疾病的常见疾病[1]，所用药品种较多，药费较高，费用差异较大。因此，探讨药品费用构成，对控制医药费用增长、降低人均医药费用和药占比及对重点药品、辅助用药进行重点监控十分重要。本研究中回顾性分析CHD患者的医疗费用情况，旨在为相关部门控制医疗费用增长、针对性地出台相关政策、降低人均医药费用等的决策提供参考。现报道如下。

1 资料与方法

通过绵阳市医保信息系统提取该地区不同地域不同级别的8家医疗机构2014年1月1日至2016年12月31日收治的CHD病例。入选标准：第一诊断疾病参照《国际疾病分类第十次修订本临床版》（ICD-10）编码中含I 20-I 25者；符合CHD相关诊断。将每家医院符合条件病例随机排序，病例总数除以200的商取整数部分作为间隔，各抽取200份病例，共计1 600份病例。

对8家医疗机构进行编号，其中1号、2号为县级综合二甲医院，3号、4号为县级综合三乙医院，5号、6号为地市级大型专科三甲但综合收治患者的医院（包括中医），7号、8号为地市级综合三甲医院。采用Excel 2007及Access 2007软件进行数据采集和整理，得到患者姓名、性别、年龄、住院日、总金额、分类金额等，并采用SPSS 19.0统计学软件分析。

2 结果

2.1 患者基本情况

共纳入1600例患者，其中男893例（年龄35～98岁），女707例（年龄47～102岁）。详见表 1。

表1 8家医院患者性别、年龄分布（n=200）

2.2 住院日及金额

调查人群住院时间3～201 d，平均13.24 d；药品金额占住院总金额的35.19%，用于CHD治疗的药物金额占药品总金额的72.37%（排除大输液、抗菌药物，以及与CHD无关的用药及中药饮片）。详见表 2。

表2 2014年至2016年8家不同地域不同级别医院住院日及金额比较

2.3 CHD治疗药物金额分类汇总

按CHD治疗药物进行分类、金额汇总，其中中成药总金额占CHD治疗用药费用的37.75%，第2位是改善心肌能量及代谢的药物，占17.19%。详见表 3。

表3 8家医院CHD治疗药物金额占比分类汇总统计（%）

2.4 关联性分析

采用Pearson相关性分析对住院日、金额、年龄进行相关性分析，结果显示，住院日与总金额、药品金额、患者年龄呈显著相关性（P＜0.01），总金额与药品金额、年龄呈显著相关性（P＜0.01，0.05），CHD治疗药物金额与年龄无相关性。详见表 4。

表4 8家医院患者住院日、总金额、药品金额、CHD治疗药物金额、年龄、医院之间关联性分析

2.5 非参数检验

对8家医院的住院日、总金额、药品金额、CHD治疗药品金额进行方差齐性检验（P=0.000），无方差齐性，故用非参数检验的K独立样本检验。各医院的住院日、总金额、药品金额、CHD治疗药品金额有显著性差异（P＜0.01），按不同医院级别检验也有显著性差异（P＜0.01）。详见表 5。

表5 8家医院住院日、总金额、药品金额、CHD治疗药品金额的非参数检验

2.6 样本间比较

虽然非参数检验也有两两比较检验，但结果较繁杂，因此采用图基S-B（K）检验，可对8家医院的住院日、总金额、药品金额、CHD治疗药品金额进行样本总体分群，能明显得出各群之间的差异。如住院日1号、3号、8号医院在同一总体水平，5号、6号、7号医院在另一个同一总体水平，详见表 6。

表6 8家医院的住院日、总金额、药品金额、CHD治疗药品金额方差分析图基S-B（K）检验结果

3 讨论

3.1 药品收入占比较大，辅助用药费用较高

由表2可知，患者平均住院费用为12 052.22元，平均药品费用为4 240.93元，药品费用占住院费用的35.19%。《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》（国办发〔2015〕38号）明确提出，力争在2017年将药占比（不含中药饮片）在试点城市公立医院总体降至30%。《关于深化医药卫生体制改革2017年重点工作任务的通知》（国办发〔2017〕73号）再次强调将药占比在公立医院总体降至30%的目标。本研究调查结果显示，药占比最高的是4号医院（51.14%），最低的是3号医院（23.59%）。二者同是县级综合三乙医院，但用药差异巨大，可见药占比与地域、医院等级无必然联系。药占比控制在30%以下的有3，5，8号医院，分别是县级综合三乙医院、地市级专科三甲医院及地市级综合三甲医院。说明加强医院管理、合理控制药物使用，能使药占比得到很好控制。

由表3可知，中成药总金额占心血管用药费用的37.75%，占CHD治疗药物金额的1／3。调查结果显示，有51种中成药被使用，但有9种药物超说明书适应证无指征使用（占17.6%），使用有扩大化趋势。中成药联用普遍，大多是2～4种药物联用，活血化瘀注射剂还有三联使用。依据《中成药临床应用指导原则》文件精神，功效相同的药物应避免联用。另外，存在中成药注射剂轮换使用，如5号医院1例患者先后轮换使用丹参酮ⅡA磺酸钠注射液、刺五加注射液、红花注射液；其他医院也有轮换使用的病例，可能与规避医院合理用药监控有一定关系，滥用较明显。

中草药在防治心脑血管缺氧、祛除自由基和抗氧化功能、优化微循环方面有一定成效，中西医结合治疗冠心病心绞痛疗效显著[2]。近年来，越来越多的活血化瘀类中成药用于CHD和脑血管疾病的治疗，各医疗机构活血化瘀类中成药的使用量、销售金额逐年上升[3-4]，并存在滥用、误用现象[5]，中成药能否辨证用药直接关系到临床治疗效果和用药安全，应在中医理论指导下严格按药品说明书规定的适应证使用，而心血管内科绝大多数为西医师，很难掌握辨证施治，中成药的使用还需加强监管，特别是无指征用药。加强辅助用药使用的监管，制订辅助用药合理使用管理制度，有效降低药品费用[6]。

3.2 促进合理用药可降低医药费用

由表2可见，CHD治疗药物金额在药品总金额中占比平均为72.37%，最高82.99%为三甲综合医院，最低65.30%为三乙县级医院；由表4可知，住院日与年龄显著相关（P＜0.01），总金额与年龄呈显著负相关（P＜0.05），药品金额与年龄显著相关（P＜0.01），CHD治疗药物金额与年龄无显著相关性，说明老年患者住院时间相对较长，但住院总金额上升不显著，药品费用反而较高，但CHD治疗药物金额无显著上升，这可能与老年患者使用CHD以外的药物较多有关。原因有二：CHD患者特别是老年患者伴有并发症或伴发症，有其他疾病用药要求；提示选药用药应根据适应证，对症下药，减少或避免使用与诊断无关的治疗用药。

由表4可知，总金额与药品金额呈显著相关性（P＜0.01），提示合理使用药物，降低药品费用，能降低整体医疗费用。医药费用的不合理情况主要表现在收费、用药、治疗、检验、检查5个方面，其中不合理用药占据56.42%，其余4项不合理占43.58%[7]。因此，合理用药在控制医药费用中有着举足轻重的作用。为患者制订安全、有效、经济、适宜的用药方案，可促进临床合理用药，控制医药费用的过度增长。

3.3 降低住院日可降低医药费用

住院天数能反映医疗资源利用情况，是住院医疗负担的关键指标，也是反映医院管理、总体医疗服务质量的综合指标。由表2可知，平均住院天数为13.24d，2号医院最低（7.14d），4 号医院最高（18.61 d）。由表 4 可知，住院日与总金额、药品金额呈显著相关性（P＜0.01），缩短平均住院天数有利于控制住院费用的上涨。CHD平均住院天数由2007年的10.5 d下降至2012年的8.4 d，呈明显下降趋势，平均为9.2 d，比本调查结果低4 d[8]。可见，强化医院内部管理住院天数还有很大下降空间。由表5和表6可知，平均住院日与不同医院也有显著相关性（P＜0.05），以7号、8号市级综合三甲医院为例，7号医院平均住院日14.88 d，人均费用18 292.02元，8号医院平均住院日10.49 d，人均费用13 860.43元，说明加强医院内部管理，提升医疗质量和技术水平，提高医院效益和效率是完全可以降低平均住院日而减少患者的直接和间接费用。由表5可知，各医院的住院日、总金额、药品金额、CHD治疗药品金额也有显著性差异（P＜0.01），但医院等级是5号、6号专科三甲医院和7号、8号综合三甲医院。由表6可知，6号、8号医院同一级别，5号、7号为费用更高级别，提示对5号、7号医院采取有效措施可使费用降至6号、8号医院水平。因此，在保障医疗安全的前提下，降低住院天数、加强医院内部管理，可控制医药费用的不合理增长，并有效降低医药费用。

3.4 控制医药费用的建议

降低药品价格：由表2可知，二级医院平均住院费相对较低，三级医院费用较高。这与分级诊疗三级医院收治重症患者相关，也与三级医院有资格做介入治疗及检查有一定关系；但二级医院的平均药费也较低，这与基层医院使用基药较多、三级医院使用价高及进口药物也有一定关系。调查显示，同样的药品但价格参差不齐，如前列地尔注射剂同规格单价为44.20～123.00元，放开医院自主二次议价，医院获得更多的采购主动权，降低价格虚高，减少采购成本，可降低药品价格[9]，让利于患者，节约医保基金。2015年，国家发展改革委员会等七部委共同发布了《关于印发推进药品价格改革意见的通知》（发改价格〔2015〕904号文中要求除特殊管理药品外，取消药品政府定价，建立顺应市场的药品价格机制，以达到控制药品费用的目的。国家层面开始重视药品价格谈判对降低药品价格虚高的作用并开始付诸实施，如2017年人社部发布的国家医保目录36个药品谈判成功，价格降幅最高的达70%，平均达44%。积极实施药品集中招标采购、集团采购价格谈判等议价行动，会对降低药价起到积极作用。

加强医药费用控制和药品监管：通过采集医疗服务数据，利用统计和大数据综合分析技术建设动态精准监管的医院管理云平台，对医疗机构、医疗行为、医务人员进行全方位的综合监管，监测分析各医疗机构的病种组合指数、医疗费用、医保费用、材料费用、药品费用等运行指标，通过数据公开和各医疗机构指标相互对比，建立“倒逼”机制来促使医疗机构加强内涵管理，减少运营成本，降低医药费用，减轻患者的经济负担。

完善医保支付方式：实行按疾病分组付费，落实单病种付费改革，督促医疗机构制订和优化临床路径，在安全有效的前提下主动降低治疗成本，控制不合理医疗费用增长。