双镜联合经胆囊管胆总管探查治疗肝外胆管结石疗效观察

永 海,孙永强

伊犁州新华医院肝胆外科,伊宁 835000

胆道结石具有较高的病发率,在肝胆外科较为常见,经数据统计,可发现15%的胆囊结石患者均合并胆总管结石[1]。目前常运用手术治疗,包括胆总管切开取石术、T管引流术,腹腔镜下胆囊切除、T管引流术等。随着研究和微创理念的深入,临床学者发现双镜联合可发挥显著效果,更具有安全性、疗效可靠性,通过双镜联合经胆囊管胆总管探查与传统手术相比,更能够减轻对周围组织的损伤,利于术后恢复,避免潜在并发症发生,更加可靠和安全[2]。为了探索有效的治疗方案,本次在治疗肝外胆管结石患者时,运用了不同手术方案,如下文报道。

1 资料和方法

1.1 资料

选择2017年12月1日—2019年1月30日伊犁州新华医院收治的40例肝外胆管结石患者为研究对象,随机分为观察组(双镜联合经胆囊管胆总管探查)和对照组(腹腔镜下胆总管切开探查),各20例。患者入选标准:(1)手术均在患者或家属同意下完成;(2)经超声、CT、MRI检查确诊为肝外胆管结石;(3)各项资料齐全;(4)影像学检查未发现胆总管下段明显狭窄。患者排除标准:(1)排除合并肝内胆管结石;(2)排除胆囊管扭曲或阻塞;(3)排除胆囊管管腔<4 mm、合并急性胰腺炎;(4)排除化脓性胆囊炎;(5)排除合并其他严重疾病;(6)排除上腹部手术史。其中,观察组男性9例,女性11例,年龄(52.47±3.66)岁,病程(35.88±8.67)个月;结石最大直径(0.95±0.23) cm,结石数量(2.58±0.31)个;胆总管内径(1.74±0.52) cm;总胆红素(31.68±5.28) μmol/L。对照组男、女各10例,年龄(52.53±3.89)岁,病程(35.56±8.82)个月;结石最大直径(0.87±0.34) cm,结石数量(2.63±0.42)个;胆总管内径(1.55±0.41) cm;总胆红素(31.92±5.54) μmol/L。两组基线资料无差异,具可比性。

1.2 方法

对照组采用腹腔镜下胆总管切开取石治疗:即在胆总管上端剪开胆总管前壁,插入腹腔镜,在腹腔镜引导下完成取石术,术后放置T管引流或一期缝合胆总管前壁。观察组采用双镜联合经胆囊管胆总管探查治疗(LTCBDE):全身麻醉,常规四孔法,常规腔镜置入后在腹腔镜引导下,游离胆囊管,分离胆囊三角,夹住胆囊管远端,防止胆囊内胆汁引出腹腔内,在胆囊管汇入胆总管约1 cm处剪开胆囊管前壁约1/2直径,注意保持斜行剪开,不可剪断胆囊管,随后放置胆道镜。若胆囊管直径过小,可先用胆道探针或直角钳轻扩胆囊管。进行胆道探查,在胆道镜引导下,用取石篮完成结石取出术,仔细检查胆总管,上至左、右肝管开口,下至十二指肠乳头开口,明确胆道下端通畅,确定无残留结石后,用分离钳提起胆囊管,在距胆总管 0.5 cm 处夹闭胆囊管并切除胆囊管,肝下放置腹腔引流管。

1.3 观察指标

两组并发症发生率、手术时间、术中出血量、胃肠道功能恢复时间、腹腔引流时间;血清丙氨酸转氨酶、碱性磷酸酶、谷氨酰转肽酶、胆碱酯酶。

1.4 统计学分析

运用SPSS 20.0软件。采用t检验或卡方检验;以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

观察组的切口感染、胆道狭窄、胆瘘发生低于对照组(P<0.05),见表1。

观察组的手术时间、胃肠道功能恢复时间、腹腔引流时间均短于对照组(P<0.05),术中出血量少于对照组(P<0.05),见表2。

肝功能指标:观察组的血清丙氨酸转氨酶、碱性磷酸酶、谷氨酰转肽酶、胆碱酯酶优于对照组(P<0.05),见表3。

表1 两组并发症对比[n(%)]

表2 两组手术相关指标对比

表3 两组肝功能对比

3 讨论

胆道结石为临床常见胆道疾病,其手术原则为降低复发、减少残石、有效引流、切除病灶、取净结石[3]。目前传统手术方案包括开腹胆囊切除、胆总管切开取石、T 管引流;腹腔镜下胆囊切除、胆总管切开取石、T 管引流;术前或术后十二指肠镜下乳头括约肌切开术( EST) + 腹腔镜下胆囊切除等。以上方案虽均可发挥一定作用,但创伤较大,术后恢复慢,易发生术后并发症如胆管炎、慢性胆管细菌移位、十二指肠乳头狭窄、胰腺炎等。近年来微创技术广泛开展,如腔镜和内镜技术联合的LTCBDE已成为胆囊结石合并胆总管结石的常规治疗方法。其优点是无需开腹,无需切开胆总管留置T 管,不破坏 Oddi 括约肌完整性;因而是一种创伤小、恢复快、取石彻底、安全的胆总管手术方法,可避免切开胆总管留置 T 管所引起的并发症。LTCBDE与传统手术方式相比还具有以下优势:(1)术中运用影像技术探查血管和组织分布走向,避开重要组织,减轻对周围组织的损伤,有效降低手术风险,故住院时间短、胃肠功能恢复快、出血量少、切口感染风险小;(2)在不破坏胆系解剖结构和生理功能情况下,同样能充分将结石取出,与传统手术易并发胆瘘、胆管狭窄、急性胰腺炎、肠道大出血、十二指肠穿孔等并发症相比,效果显著;(3)有减少近远期并发症的可能性,维持了胆管生理状态,保留十二指肠乳头括约肌功能,利于术后恢复和降低手术风险[5]。

采用LTCBDE虽效果显著,但本研究仍存在一些并发症。笔者认为应注意:(1)手术适应证,包括胆总管结石直径≤2.0 cm、伴或不伴胆囊结石、结石位于Ⅰ或Ⅱ级肝管、肝内胆管结石、急性梗阻性胆管炎、梗阻性黄疸、胆总管扩张且直径>1 cm;(2)手术禁忌证,包括合并肝硬化门脉高压、无法耐受气腹、重症胆管炎、伴肝内外胆管狭窄、多次胆道手术史、凝血机制障碍、心肺功能差;(3)对于对照组,术后放置T管能预防胆道狭窄和胆瘘发生,但放置T管可诱发水电解质紊乱、感染、发热、胆瘘等并发症。因此,需掌握适应证,选择是否留置引流管,对不可留置引流管患者可选择一期缝合。

总之,双镜联合经胆囊管胆总管探查治疗具有术后并发症少、住院时间短、胃肠道功能恢复快、出血量少等优势,既保留了胆道系统完整性,又保证了术后胆道系统原有的生理功能,体现了精准外科的技术优势,值得应用。