核磁共振、增强CT及超声造影对肝癌介入治疗疗效评估的对比研究

樊建朝 赵香田

南阳医专第二附属医院放射科 (河南 南阳， 473000)

肝细胞癌(HCC)是临床常见恶性肿瘤，我国HCC发病率高，其高危因素包括化学致癌物质、黄曲霉毒素、病毒性肝炎、肝硬化等，我国以乙型肝炎引发的HCC占多数[1]。HCC临床常用治疗手段包括放射治疗、化疗、手术治疗，其中手术治疗效果最佳，但对时机、年龄、肿瘤位置等均有明确要求。非手术治疗方法中放射介入治疗(放射性粒子植入、经肝动脉灌注栓塞术)应用最多，尤其是经肝动脉灌注栓塞术取得的临床效果相对较好，已经成为近年来无法手术的HCC患者常用治疗方式，但介入治疗为姑息性治疗，难以彻底清除病灶，通常需要多次重复治疗，并且多次评估疗效。目前用于介入治疗疗效评估的手段包括灰阶超声、血管造影、磁共振成像(MRI)、增强CT扫描、超声造影(CEUS)等[2]。近年来CEUS因为操作简单、无辐射、经济实惠等特点在肝癌介入治疗效果评价中受到重视。但目前关于其与MRI、增强CT的对比研究较少，笔者回顾性分析2016年2月-2018年2月期间96例HCC患者作为研究对象，以DSA为金标准，对比分析MRI、增强CT、CEUS在HCC介入治疗1个月的疗效评估中的应用意义，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将2016年2月-2018年2月南阳医专第二附属医院接受介入栓塞治疗的HCC患者96例纳入研究。入选患者纳入及排除标准见参考文献[3,4]。96例患者中，男52例，女44例；年龄39～70岁，平均(55.62±9.12)岁；肝癌A级54例，B级42例。

1.2 检查方法

1.2.1 CEUS方法 ①造影剂：注射用六氟化硫微泡(意大利Bracco公司提供SonoVue)，将25 mg SonoVue冻干粉加入到5ml生理盐水中，振摇形成微泡混悬液；每毫升微泡悬浮液中含有8 ul六氟化硫。将2.4 ml微泡混悬液注入肘前浅静脉，再用5 ml生理盐水冲注。②仪器：型号SSD-500为的彩色多普勒超声仪(日本ALOKA公司)，探头型号UST9126，频率2.0～5.0 MHZ，使用纯谐波造影成像技术，机械指数(MI)<0.09。③造影：行肝脏常规超声扫查，记录病灶信息(大小、位置、形态、数目、血流、回声)，完成初步诊断。选择观察目标并置于显示屏正中，打开谐波造影监控功能，MI<0.09，信号增益调到无噪声，屏幕上仅见大血管结构及某些解剖标识。单一聚焦焦点调至病灶深部以下，尽可能弱化超声波对微气泡的破坏。注射六氟化硫微泡，启动内置计时装置，观察灌注、回声情况；小幅度移动探头完成病灶扇形扫查，完整记录各个时相记信息，最后快速扫查整个肝脏观察有无新病灶。在动脉期(0～30 s)、门脉期(31～120 s)和延迟期(120～360 s)扫描，在延迟期行全肝扫描。

1.2.2 增强CT扫描 仪器为256层飞利浦Brilliance iCT，使用碘海醇做造影剂，层厚1～2 mm，重建5 mm，增强扫描0.27 s/r，平扫后经肘静脉注射90～120 ml造影剂(30 ml/s)，在动脉期(40 s)、门脉期(70 s)、平衡期(120 s)时扫描。

1.2.3 MRI检查 Signa EXCITEⅢ1.5T HD磁共振成像系统(美国GE公司)及配套造影剂(莫迪司)，八通道体部线圈；扫描方式包括常规扫描、弥散扫描、肝脏快速溶剂成像和增强扫描，增强扫描时以2 ml/s速度完成0.2 ml/kg肘静脉造影剂注射，在动脉期(30 s)、门脉期(70 s)和延迟期(6 min)、1 h时扫描。

1.2.4 介入治疗效果评价 CEUS评价[5]：①治疗后无论是彩色多普勒超声还是CEUS均未出现明显变化，可判定为完全失活；或常规超声发现肿瘤完全回声，彩色多普勒下未见血流信号，且CEUS下治疗区完全无灌注，可判定为完全失活。②常规超声提示肿瘤呈完全或部分回声增强，彩色多普勒可见星点样血流信号，且无完整的树枝样血流信号，CEUS下治疗区有灌注，可判断为部分失活。增强CT评价[6]：①治疗后增强CT下无变化，无强化，为完全灭活。②增强CT发现原病灶部分造影剂快进快出，部分异常，判定为部分失活。MRI评价[7]：①治疗前后无变化，病区无强化，为完全失活。②治疗后原病灶周围组织部分强化，为部分失活。②治疗后病灶无任何强化为完全失活。以上完全灭活为阴性，即无残留病灶；部分灭活为阳性，即有残留病灶。

1.3 观察指标 观察治疗前CEUS检查结果，包括病灶个数、造影剂进出特点、病灶增强情况等；随访至治疗后1个月，均行CEUS、MRI、增强CT检查，对比3种检查结果(阳性病灶、阴性病灶、未定性病灶的个数及表现)；以DSA为金标准，计算3种检查方法检测HCC介入治疗后参与病灶灵敏度。

1.4 统计学方法 使用SPSS 18.0 统计学软件分析数据，计数资料以%表示，组间比较采用x2检验；用Kappa检验两种检查方法的一致性，以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗前CEUS检查结果 共检出病灶124个，造影剂快进快出，门脉期造影剂快速廓清，动脉有球状包裹，主要表现为轻度的弥漫性增强；其中98个病灶呈动脉期均匀增强，其余病灶动脉期不均匀增强。

2.2 治疗1个月后3种检查方法在参与病灶上的判断结果对比 CEUS检查：124个病灶中77个病灶为阳性(残余病灶)，42个为阴性(完全灭活)，其余5例未定性(未确定阴性或阳性)。在阳性病灶中表现为等增强或高增强强化，包括结节型增强和周围环形增强，45个病灶出现延迟相和门脉相回声地增强信号，动脉相高增强信号；22个病灶表现为延迟相、门脉相回声低增强信号，动脉相等增强信号；10个病灶表现为延迟相、门脉相等增强信号，动脉相高增强信号。在阴性病灶无造影剂填充。未定性病灶图像模糊难以判断有无残留肿瘤组织。增强CT检查：增强CT扫描下124个病灶中63个为阳性，46个为阴性，其余15个难以定性。所有阳性均表现为动脉期明显强化，所有阴性均为动脉期无明显强化，未定性者病灶影像模糊无法判断。MRI检查：124个病灶发现67例为阳性，47例为阴性，其余10例未定性。阳性病灶有动脉明显强化，有残留肿瘤细胞，阴性病灶无动脉期强化，未定性者图像模糊无法辨认。DSA检查确定阳性病灶(残余灶)共79个。CEUS与CT结果比较见表1，CEUS与MRI结果比较见表2，CEUS与DSA结果比较见表3。

表1 介入治疗1个月后CEUS与增强CT结果比较 (n)

表2 介入治疗1个月后CEUS与MRI结果比较 (n)

表3 介入治疗1个月后CEUS与金标准DSA结果比较 (n)

2.3 以DSA为标准3种检查方法的灵敏性及一致性分析 MRI、CEUS、增强CT检测HCC介入治疗后残余病灶灵敏度对比，CEUS、增强CT、MRI灵敏度分别为97.47%、79.75%、84.81%，x2=131.78(P=0.0000)。3种检查方法与DSA一致性评估结果为：CEUS与DSA一致性好，Kappa≥0.75；增强CT与DSA一致性检验，Kappa<0.40；MRI与DSA一致性检验发现Kappa<0.42。

3 讨论

HCC尚无特效治疗方法，早期首选手术治疗，但一些即便诊断较早的病例也不宜行手术治疗，例如多发灶、肝功能衰竭、年龄过大的患者等。此外肝内病灶小但有转移发生的肝癌患者会因为原病灶尚未被有效控制，故也不能给予手术治疗。因此微创介入治疗成为延长HCC患者生存时间，改善生活质量的重要手段。近年来超声、CT引导的多种介入治疗已经成为HCC治疗重要手段。经动脉导管化栓塞术介入治疗是目前我国中晚期肝癌临床治疗首选方式，但长时间临床实践发现治疗后难以一次性完全灭活肿瘤细胞，容易有残留，往往需要多次治疗，因此在治疗中准确评估是否还存在残余病灶十分重要[8,9]。目前在该领域应用最多的检查方法包括CEUS、MRI、增强CT等影像学技术。但哪种影像学技术更具优势还无定论，而早期研究证实DSA是肝脏病变组织诊断和疗效评估金标准，故本研究以DSA为金标准，对比分析了MRI、增强CT和CEUS在HCC介入治疗残余病灶评估中的价值。

HCC为供血丰富的肿瘤，主要由肝动脉供血，健康肝脏75%的供血由门静脉完成，因此HCC患者在CEUS中表现为动脉期高回声、门静脉期低回声或等回声、延迟期为低回声。治疗后肿瘤细胞完全灭活的病灶为黑洞征，未见造影剂填充，与周围组织有明显区别；在治疗不彻底的病灶中表现为动脉期或整体显著强化，因为肝动脉供血虽然已经被阻断，但门静脉供血还在，继续为病灶提供氧和营养，这类病灶往往表现呈动脉期等回声、门脉期及延迟期相对低回声[10]。根据以上特点，使用CEUS评估HCC介入治疗后是否完全灭活病灶癌细胞是可行、有效的。本次研究发现CEUS与DSA一致性好，Kappa≥0.75；增强CT与DSA一致性检验，Kappa<0.40；MRI与DSA一致性检验发现Kappa<0.42。以DSA为标准，MRI、CEUS、增强CT检测HCC介入治疗后残余病灶灵敏度对比CEUS、增强CT、MRI灵敏度分别为97.47%、79.75%、84.81%(P=0.0000)。提示3种检查方法中以CEUS表现最好。3种方法相比：病灶中沉积碘油对增强CT扫描有影响，故需要短期反复扫描，多次扫描则对患者造成较大辐射伤害，且增强CT扫描价格贵[11]。MRI检查容易受呼吸移动、扫描层厚影响，产生较多伪影，导致病灶判断困难。CEUS技术能直接反应肿瘤血流动力学变化、人体器官病变血流动力学变化[12]；研究报道在肝癌治疗效果评估中应用判断优劣主要取决于准确判断肿瘤组织血供阻断程度，CEUS技术通过靶器官中对比剂实时了解血流动力学变化，甚至能反应器官功能[13]；CEUS使用的对比剂为惰性气体，无辐射、无毒、不经肝肾排除，因此安全性更高，更适合多次反复检查，用于介入治疗效果评估中具有较大优势[14,15]。此外，目前关于CEUS评估HCC介入治疗的研究均未报道假阳性，本研究也未出现假阳性，提示CEUS用于HCC介入治疗残余病灶判断上特异性高；因为超声穿透力及声衰减等因素影响，CEUS对病灶深度、位置要求高，故目前关于CEUS评估HCC介入治疗效果的研究对其敏感性报道不一致[16]。本研究对病灶深度选择为≤7 cm，因此检测出的敏感性较高。

综上所述，3种方法相比，CEUS在HCC介入治疗后残余病灶评估上最具优势，可最为HCC介入治疗期间反复评估疗效的方法。