我院41例感染性心内膜炎临床及病原学特点分析

熊域皎 鲍永强 陈科帆 袁术生

【摘 要】目的：分析我院近4年感染性心内膜炎（infective endocarditis，IE）患者的临床表现、病原学特点、治疗和預后。方法 回顾性分析我院2015年1月至2018年12月收治的41例感染性心内膜炎患者的临床资料。结果：41例IE患者的男女比例为4.1：1，患者平均年龄53.41岁，有一半以上合并心脏基础疾病，其中以非风湿性心脏瓣膜病多见，但是无心脏基础疾病者（19例，46.34%）在增加。血培养阳性21例（51.22%），其中金黄色葡萄球菌（6例，28.57%）是最常见的致病菌，链球菌属（4例，19.05%）次之。外科治疗治愈好转率明显高于单纯内科治疗。结论：感染性心内膜炎患者的发病年龄增大，心脏基础疾病以非风湿性心脏瓣膜病为主，心脏杂音、发热及贫血是主要临床表现，最常见病原体为金黄色葡萄球菌，外科手术治疗可有效改善患者预后。

【关键词】：感染性心内膜炎  临床表现  病原菌 外科治疗

Abstract Objective： To analyze the clinical manifestations， pathogenic characteristics， treatment and prognosis of patients with infective endocarditis （IE） in our hospital for 4 years. Methods The clinical data of 41 patients with infective endocarditis admitted to our hospital from January 2015 to December 2018 were retrospectively analyzed. RESULTS： The ratio of male to female in 41 patients with IE was 4.1：1， and the average age of patients was 53.41 years. More than half of them had heart disease， including non-rheumatic valvular disease， but no heart disease （19 cases， 46.34）. %） is increasing. Blood culture was positive in 21 cases （51.22%）， of which Staphylococcus aureus （6 cases， 28.57%） was the most common pathogen， followed by Streptococcus （4 cases， 19.05%）. The cure rate of surgical treatment was significantly higher than that of simple medical treatment. Conclusion： The age of onset of patients with infective endocarditis is increased. The basic diseases of the heart are mainly non-rheumatic valvular heart disease. The main clinical manifestations of heart murmur， fever and anemia are the most common pathogens.

Key words Infective endocarditis， Clinical manifestations， Causative microorganism， Surgical therapy

【中图分类号】R248.3【文献标识码】A【文章编号】1672-3783（2019）07-03--01

感染性心内膜炎为病原微生物感染心脏内膜表面的严重感染性疾病，病情重，病死率高。近年来，随着免疫抑制剂的使用，抗菌药物的广泛使用，人工起搏器的植入、心脏瓣膜和导管手术的增加，IE的发病率有上升趋势，IE的流行病学、临床表现、病原菌的构成及耐药情况已发生变化，给临床早期诊断和治疗带来困难[1， 2]。本研究回顾性分析我院IE患者的临床资料，为临床及时合理使诊治提供参考。

1 对象与方法

1.1 对象资料

收集乐山市人民医院2014年1月1日到2018年12月31日收治的符合改良的Duke标准确诊为IE的41例病例。患者均知情同意。

1.2 研究方法

本研究采用回顾性方法收集并分析41例确诊IE患者的临床资料，包括基本情况、赘生物分布、临床表现、病原菌构成，治疗情况与结局。

1.3 菌株来源及鉴定

我院41例IE患者送检的血培养标本。按《全国临床检验操作规程》（第三版）对临床送检标本进行接种、分离、培养，采用Microscan Walk Away 40生化药敏鉴定仪进行细菌鉴定。

1.4 统计分析

采用SPSS19.0统计软件对数据进行分析及统计，P<0.05具有统计学意义。

2 结果

2.1 基本情况

41例IE患者中，男性33例，女性8例，男女比例4.1∶1，年龄22～80岁，平均年龄53.41岁，IE发病率较高的年龄段为61～70岁（29.3%）、41～50岁（24.4%）。具体年龄分布情况如下：21～30岁（4例，9.76%），31～40（4例，9.76%），41～50岁（10例，24.39%），51～60岁（7，17.07%），61～70岁（12例，29.27%），71～80岁（4例，9.76%）。41例IE患者中有22例（53.66%）存在基础心脏病，其中非风湿性心脏瓣膜病7例（17.07%），风湿性心脏病4例（9.76%），先天性心脏病4例（9.76%），高血压性心脏病4例（9.76%），心脏手术3例（7.32%），冠心病2例（4.88%）。有19例（46.34%）患者无基础心脏疾病。

2.2 临床表现及并发症

41例患者中最常见的临床表现依次为心脏杂音（35例，85.36%），发热（28例，68.29%），贫血（26例，63.41%）。此外还有肝脾大、瘀点、栓塞等。发热患者体温在38 ～40 ℃不等，发热时间为1天 ～0.5 年。感染性心内膜炎并发症以心力衰竭（25例，60.97%）最为常见，其次为栓塞（5例，12.19%）。

2.3 赘生物分布情况

41例患者经胸超声心动图（Transthoracic echocardiography，TTE）检查，有39例（95.12%）患者为赘生物阳性，且多累及左心系统。左心IE患者32例（78.05%），右心IE患者6例（14.63%），左右心均受累者2例（4.88%），有2例心脏彩超未明确提示累及瓣膜。主动脉瓣赘生物22例（53.66%），二尖瓣赘生物8例（19.51%），主动脉及二尖瓣均有赘生物1例（2.44%），左室壁赘生物1例（2.44%），三尖瓣赘生物4例（9.76%），肺动脉瓣赘生物2例（4.88%），二三尖瓣均有赘生物1例（2.44%），二三尖瓣及主动脉瓣均有赘生物1例（2.44%）。

2.4 病原学检查

所有病例均进行了血培养。培养阳性21例，致病菌中17例（80.95%）为革兰阳性菌，其中葡萄球菌属7例（33.33%，金黄色葡萄球菌6例），链球菌属4例（19.05%），粪肠球菌3例（14.29%），1例铜绿假单胞菌（4.76%），1例肺炎克雷伯杆菌（4.76%）。4例鏈球菌中，草绿色链球菌2例，其余仅报告为链球菌属，未鉴定到群或种。

2.5 治疗及转归

所有患者均予以抗菌治疗，41例IE患者中有36例（87.80%）患者接受手术治疗，有2例因经济或其他选择自动出院，有3例单纯进行内科抗感染治疗。36例接受手术治疗的患者有1例死亡，其余35例（97.22%）均好转出院，3例内科抗感染治疗患者有2例（66.67%）死亡，1例好转出院。

3 讨论

我院41例IE患者的男女比例为4.1∶1，提示男性患者IE的发病率明显高于女性。本组患者平均发病年龄53.41岁，发病率最高的是61-70岁的患者（29.27%），其次是41-50岁（24.39%），这两个年龄段的患者占总发病人数的一半以上（53.66%），与文献报道相比，发病平均年龄增大，提示该病的发病年龄谱发生着改变[3]。

感染性心内膜炎好发于有基础心脏病的患者，本组资料约一半患者（53.66%）合并心脏基础疾病，如非风湿性瓣膜性心脏病、风湿性心脏病、先天性心脏病或其他心脏疾病等。既往研究发现，50%-80%的感染性心内膜炎发生在风湿性心脏病的基础上，近年研究显示风湿性心脏病在IE基础病因中的比例明显下降，此次研究中风湿性心脏病仅4例（9.76%），其中非风湿性瓣膜性心脏病（如：老年性心瓣膜病）所占比例最高（17.07%），这可能与生活水平提高，抗菌药物广泛应用，急性风湿热的发病率和复发率明显减少，风湿性心脏病的发病率亦随之减少有关。心脏手术后作为独立的基础病因占比7.32%，提示对于此类高危患者，进行治疗前后应合理使用抗菌药物预防IE的发生。本研究中无基础心脏疾病患者约一半（46.34%），较文献报道有上升趋势，这可能与静脉药瘾致感染性心内膜炎增多、免疫抑制剂的使用及广泛抗菌药物使用等有关。

本研究结果显示心脏杂音、发热、贫血仍是IE最常见的临床表现，这与国内文献报道一致，而Osler结节、Janeway损害、Roth斑等表现则不常见。本研究中约70%的IE患者有发热，且有发热长达半年的，因此对于长期不明原因发热的患者应该考虑IE的可能。IE的并发症以心力衰竭最常见，有文献报道，急性心力衰竭与IE死亡相关;其次为栓塞，常见脑栓塞和脾栓塞，栓塞有时也是IE的首发症状，因此临床上出现不明原因的栓塞时应高度怀疑感染性心内膜炎。

超声心动图不仅能发现心脏病变，还能准确判断IE患者的赘生物位置、大小、数量、形态、损伤瓣叶。由于我国感染性心内膜炎血培养阳性率低，超声心动图的阳性发现就显得尤为重要。本组资料中41例IE患者，有39例赘生物阳性，且以左心赘生物（最多见为主动脉瓣赘生物（22例，53.66%），其次二尖瓣赘生物（8例，19.51%））最常见，可能与以下两个原因有关：一是“文丘里”现象，二是瓣膜受感染的频率与其受到损伤的可能性成正比，高压力血流中的瓣膜所受血流压力最高，而二尖瓣及主动脉瓣所受到的血流压力最大，因此左心赘生物发生的可能性大于右心，这与本研究的发现一致。因此，临床高度怀疑IE的患者应早期完善并动态观察超声心动图结果，早发现，早诊断，早治疗。[3]

血培养阳性是诊断IE的主要指标之一，我院IE患者血培养阳性率51.22%，稍高于国内报道，但远低于国外报道的65-90%。我院血培养率较低可能与患者到我院就诊前已接受抗菌药物治疗有关。IE的致病菌谱发生了较大变化，且存在地域差异。[4]

抗菌药物的使用能大大降低IE患者的病死率，但是外科手术治疗能进一步降低病死率。有文献报道，早期手术可明显降低IE患者的短期及长期病死率，因此所有IE患者在病程早期，都应向心内科和胸外科医师评估手术利弊。本研究中，选择手术治疗的患者病死率较单纯内科抗感染治疗患者的病死率低（p=0.000）。

综上所述，我院IE患者多发于男性，平均发病年龄53.41岁，发病高峰年龄段61～70岁，且有一半以上合并心脏基础疾病，但是无心脏基础疾病者比例在增加;绝大多数患者可见心脏赘生物，以左心赘生物最多见;有心脏杂音患者居多，伴发热、贫血等。IE的致病菌仍以革兰氏阳性菌为主，葡萄球菌属跃居第一，链球菌属次之。在使用抗菌药物前行血培养，并反复多次血培养明确病原菌及其耐药情况，或结合当地病原菌流行病学情况，选择有效抗菌药物，并及早外科手术治疗。但本研究也存在局限性，如样本量较小、未进行多中心、大样本研究等，有待后续研究深入探讨。

参考文献

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