如何避免手术麻醉觉醒

蒋祖莲

【中图分类号】R614【文献标识码】B【文章编号】1672-3783（2019）07-03--02

患者进行外科手术时往往需要进行全身麻醉，麻醉清醒则是指患者的运动神经虽被麻痹却仍保持意识清醒，从表面来看，患者不会对外界做出任何反应，但实际上整个手术过程患者都能清醒的感受到，虽不会有身体上的疼痛，但对心理上的创伤是巨大的，部分患者可能会出现有创伤后的应激紊乱反应，如经常做噩梦、回避与手术有关的事物等等，甚至部分患者会受到情感障碍，造成感情麻木，最终对生活质量造成影响。一般而言，麻醉越深，患者对现实的感知度则越低，但若麻醉过深，容易导致患者机体循环不稳定，出现血压过低心率过慢的状况。部分患者手术后或多或少都会存在一些对于手术过程中的记忆，这都来源于患者强烈的应激源，最终会对患者造成不同程度上的精神伤害和心理伤害。

概念

在处于全身麻醉的状态下，人的意识消失，却还存在大脑的认知活动，因此患者有可能在手术过程中发生术中知晓，患者恢复对周围环境及声音的一定感知度，这属于一种十分严重的并发症，会对患者造成极重的心理和精神障碍。麻醉发展史已经历一百五十多年，术中知晓早已因其所造成的影响引起人们的关注，事实上，麻醉的危险性始终存在，过去是由于麻醉过深引起的危险，现在则是由于麻醉过浅引起的危险，这种危险，就是指术中知晓。

麻醉觉醒发生的原因

术中麻醉觉醒的影响因素较为复杂，多数麻醉医生认为术中知晓的影响因素仅限于患者年龄、性别、术前病情分级、麻醉药物应用的用量，追加时间，药物配伍等，但是像既往中枢神经系统病史，手术麻醉史，中枢神经系统用药史，麻醉性镇痛药物用药史，手术类别，全麻方法等同样会有影响，但这些因素所造成的影响始终没有得到肯定，大大对临床工作的工作质量和安全性造成了影响。近年来的相关研究分析显示，造成术中麻醉觉醒的原因70%归因于麻醉技术。

1 麻醉过浅。过去麻醉过深给手术患者带来了一系列危险性，因此为保证患者的安全，麻醉医师往往有意识的减少麻醉用量，这就造成患者容易发生术中知晓。从一定意义上来说，这属于医源性的灾祸，事实上用于抑制痛觉和记忆所需要的麻醉浓度要低于用于抑制运动反应的麻醉浓度。麻醉过程中如果不用肌松药，那么病人可通过体动来表示自己的术中知晓，只需要在这一过程中加深麻醉，既可降低术中知晓的发生率。

2 麻醉耐量大。存在部分人群虽然与常人相比对药效动力学反应并无不同，但确确实实对麻醉药具有较低的敏感性，换而言之就是这部分人群不容易被麻醉，大概与年龄、长期大量吸烟、长期酗酒以及吸毒等因素有关，这些因素会导致患者需要更高浓度的麻醉，而按照常规麻醉浓度，患者则极可能发生术中麻醉觉醒。另外，肥胖人群也具有较高的术中麻醉觉醒发生率。

3 设备仪器原因。相关医疗仪器故障或医疗人员使用不当均可导致麻醉药输入出现差错，导致用量较少，随着医疗技术的进步和发展，当下用于麻醉的机械设备虽已达精良，但也不能排除此类事件发生的可能。

症状与后果

相关报道对术中麻醉觉醒事件进行分析，分析结果发现这类患者最主要发生的是在手术过程中能听到各种声音，以及存在虚弱和身体麻痹的感觉，部分患者会有疼痛感，甚至有患者能够回忆起手术过程中医生所谈及的有关他们手术状态的对话。这类患者经调查发生最多的术后症状主要有睡眠障碍、感情障碍、噩梦及焦虑等。大部分患者对于术中麻醉觉醒过程中的经历所遗留的后遗症不会持续太久，但却有可能使这些后遗症发展成创伤后精神紊乱综合征，患者会表现为长期经受噩梦困扰、终日焦虑、失去理智以及过度关注死亡等现象，并且他们会尽可能的回避与这些现象有关的话题等。就目前调查进程来看，尚不清楚术中麻醉觉醒过程中的经历所遗留的后遗症为何会发展成为创伤性精神紊乱综合征。

发展为创伤性精神紊乱综合征的患者，所表现的障碍性症状往往很严重，并且会不断发展，因此，术后应及时对发生术中麻醉觉醒的患者进行解释，使其对这种状况的存在以及发生原因进行解释，如此可很大程度上减轻创伤紊乱，甚至使其不会发生。尤其对于术中麻醉觉醒精力感较差的患者，要给予诚恳的解释，这不仅可以预防创伤性精神紊乱综合征的发生，还可对患者的疾病起到一定的治疗作用。同时，术中麻醉觉醒所导致的心理障碍等可能导致患者与医疗人员起冲突，引起医疗纠纷，因此，此种现象必须引起医疗人员必要的重视。

术中麻醉觉醒会对患者造成很大的不良影响，同样也会对麻醉医师造成不良影响，就病人而言，此种事件的发生会侵害患者的自身权益，导致精神上乃至生活、工作等都受到极大影响，而对医师而言，这种事件的发生极易引发医疗纠纷，会增加医疗诉讼事件的发生，造成医患关系紧张，对医师的工作造成影响。

应对措施

疼痛是有机体对有害刺激的意识上的感受，有害的刺激能否会引起患者的疼痛感取决于刺激的强度以及患者受到刺激时的意识水平。手术过程中的全身麻醉一般可较好的阻止患者对疼痛感的感受，而规定剂量的催眠药则能在不对患者产生伤害或过多伤害的前提下使患者意识消失，从而防止患者发生术中麻醉觉醒。即便发生术中麻醉觉醒，使患者恢复部分意识状态，但也不一定会使患者拥有手术中的记忆。整体而言，在手术前首先评估患者发生术中麻醉觉醒的可能性十分重要。

如果認真做到以下几点，一般可有效避免术中麻醉觉醒事件的发生，（1）手术前对所有的医疗器械尤其麻醉器械进行细致的检查，医疗人员的操作也许严格按照规范进行。（2）手术过程中麻醉医师要对检测病人的仪器及病人本身的状况进行严密监测，以便及时发现问题。（3）在手术前应用苯二氮卓类药利于血流动力不稳定状况严重的患者在较长时间内采取浅麻醉。（4）如果出现插管延迟或者插管困难的现象，应增加诱导药的应用或增加麻醉药的用量。（5）对于不需要插管的患者，应尽可能避免应用肌松药。（6）准备好足够剂量的镇痛药。（7）术前调查患者有无药物耐受、长期酗酒等此类状况，此类患者往往麻醉深度较浅，极易发生术中麻醉觉醒。对于此类患者，是否在术前提醒患者可能会发生术中觉醒事件还存在较大争议。目前，还没有一种麻醉监测指标能明确判断患者意识是否存在的界限，也没有一种麻醉方法能够完全的保证不会发生术中麻醉觉醒事件，因此，准确的知晓患者手术过程中的麻醉状态，以及探讨出一份较为完美的麻醉方案仍是一项十分艰巨的挑战。