低位直肠癌的外科治疗方法

龙小海

【中图分类号】R735.3+7【文献标识码】A【文章编号】1672-3783（2019）07-03--01

直腸癌在近几年发病率明显增加，我国直肠癌每年都会有38万的新发病例，其中低位直肠癌（肿瘤病灶位置在肛门5cm以内）人数占绝大多数，人数占比为70%-80%。低位直肠癌的治疗主要是手术、放疗、化疗等方法，过去数十年的时间里，手术方式、辅助治疗手段都得到了显著性发展，极大的延长了低位直肠癌患者生存时间，各种保肛手术的普遍应用降低了造口比例，防止造口所产生的心理影响，有效的改善了患者生活质量。本文介绍了低位直肠癌外科治疗方法。

一 早期低位直肠癌治疗

早期低位直肠癌治疗主要使用经肛局部切除术，该术式和根治术的治疗效果相仿，并不需要造口，术后患者的生存质量将会得到明显改善。早期直肠癌指的是肿瘤处在黏膜以及黏膜的下层，还没有侵入基层的直肠癌。局部切除术的应用受到了淋巴血管受累情况、肿瘤浸润深度、肿瘤分化程度等内容的综合影响。肿瘤浸润深度以及淋巴转移之间存在着紧密联系，直肠粘膜内部并不存在淋巴管网，这使得粘膜内所发生的病变不会出现淋巴转移。这类病例采用局部切除可以实现治愈的目标。肿瘤浸润粘膜下层，淋巴转移率通常为10%-15%。肿瘤浸润基层，淋巴转移率30%-40%。所以，T1和T2期直肠癌局部切除以后依然存在着复发风险。为了显著提升治疗的效果，这部分恶性肿瘤在局部切除以后要采取放疗的手段进行辅助性治疗。

当前，经肛直肠癌局部切除术包括了下面三个途径：第一，经肛门内镜下的显微手术：该手术形式所产生的损伤相对较小，手术也比较的精确，术后肿瘤复发率低，并发症少，可是设备的价格相对昂贵，对于技术有着较高的要求，当前还没有被广泛的用于临床治疗。第二，经骶尾部途径。因为这类方法并不会切断肛门外括约肌，所以术野显露较差，实际操作困难，术后会出现并发伤口感染、直肠皮肤瘘的情况，目前很少用于临床。第三，经肛门切除术。这是一种早期直肠癌治疗中经常用到的切除手术，操作流程相对简单，存在较少的并发症，术后恢复也比较快。同时，远期治疗效果和根治术相当，因此被普遍用于临床。

二 进展期低位直肠癌治疗

（一）直肠癌根治术

低位直肠癌因为肿瘤的位置相对较低，通常行经腹会阴联合直肠癌根治术，可是存在永久性造口，患者术后的生活质量较差，伴随着外科手术的持续发展，保肛手术开始受到更多患者的青睐，保肛手术中要尽量保留盆腔自主神经。

1 经括约肌间切除术

该术式是一种超低位直肠癌保肛手术，主要用于肛门外括约肌、肛提肌以及耻骨直肠肌没有被侵犯同时肿瘤范围局限的高、中分化腺癌。经括约肌间切除术能够分成部分切除、全部切除以及次全切除，不同的切除程度对术后恢复肛门功能会产生不同的影响。

2 经肛门拖出直肠切除吻合术

该术式指的是树种在距离肿瘤10-15cm的位置将乙状结肠切除以后，将远端的乙状结肠、肿瘤以及直肠从肛门外翻拖出。这种方法可以直视癌灶下缘的准确位置，能够在体外清洗断端肠腔，尽量的防止肿瘤细胞出现脱落种植的问题，有效的保护直肠末端黏膜的排便反应以及肛门括约肌，降低了术后大便失禁概率。但是同时，这种方法也存在很多局限性，手术过程中容易发现下切缘与环周切缘可疑阳性，治疗不彻底，不适宜广泛使用。

3 腹腔镜下直肠癌根治术

腹腔镜直肠癌根治术一般是在脐部做1个一公分孔放入镜头，可以观察到整个腹腔的情况，然后在左右侧腹部各取2个0.5到1.5公分的小孔，置入各种器械操作，游离直肠周围的系膜。该术式具有出血少、创伤小以及恢复快等特征，肿瘤短期治疗效果包括了淋巴结清扫以及环周切缘不具备显著差别。

4 经腹经会阴联合切除直肠癌根治术

在临床上经腹会阴联合直肠癌根治术主要适用于腹膜反折以下的直肠癌患者，切除的范围比较大，通常包括以状结肠的远端，全腹的直肠，肠系膜下动脉以及其区域的淋巴结，全直肠系膜，肛提肌，锁骨直肠窝内的脂肪，肛管，肛门周围的3到5厘米的皮肤，皮下组织以及全部的肛门括约肌，并且在患者的左下腹行永久性的乙状结肠单腔造口。

通常来说，经腹会阴联合直肠癌根治术创伤比较大，而且由于在患者的左下腹行永久性的乙状结肠单腔造口，患者的心理上，不能接受，要逐步的开导患者适应这一个过程，要注重患者的心理开导，通常来说也能收到良好的治疗效果。

（二）术前辅助治疗手段

新辅助治疗技术指距离肛缘12cm的位置对进展期直肠癌患者所采取的术前同步放化疗，该方法被NCCN认定为进展期直肠癌的治疗标准方法。而直肠MRI能够准确的提供直肠和其他器官的解剖关系，因此被看做是低位直肠癌术前分期的重要方法。

术前影像评估对于低位直肠癌的治疗工作有积极的作用，是规范化治疗的基础，包括了影响学检查图像清晰程度以及选择影像学手段等，同时术前新的辅助性治疗也能够显著提升低位直肠癌保肛率，伴随着放疗技术的发展，放射性损伤的程度不断降低，可以让手术效果更好。相关研究表明，新辅助治疗技术有助于提升低位直肠癌患者的治疗效果，使得更多的患者能够免受放射治疗的危害。

总而言之，伴随着手术方式改进以及医疗技术的发展，低位直肠癌治愈率不断提升。如何有效的选择手术、放化疗形式，成为了后续研究的重要课题，相信在大量临床数据以及研究的支持下，对于低位直肠癌的治疗一定会更加的个性化与精准化。

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