非创伤性股骨头坏死

王荣崧 朱树叶

【中图分类号】R274【文献标识码】B【文章编号】1672-3783（2019）07-03--01

成人的非创伤性股骨头坏死（Non-traumatic femoral head necrosis，FHN）是股骨头的获得性缺血性疾病，其特征为多因素导致的股骨头供血不足，是当前骨科常见的难治性疾病之一，也是导致下肢残疾的主要原因之一。最初的表现是局部的，通常是部分坏死，但随着终末期髋关节病的发展，该疾病有可能进展到完全破坏股骨头。虽然缺乏确诊的流行病学数据，但FHN似乎在30至50岁之间的男性中最常见（1）。FHN与髋关节发育不良和股骨髋臼撞击一起，三者代表了中年髋关节病的主要原因。在30%至70%的病例中，坏死是双侧的。如果不及时治疗，FHN会导致大部分患者出现严重的继发性关节破坏。

目前尚无世界范围内FHN发生的流行病学研究报道。现有文献主要以某个特定国家、省市或地区的调查结果进行报道，国家层面的大型流行病学研究报道多见于欧美及日、韩等部分发达国家。在我国，由于目前国内医疗保障体制建设尚不完善，且缺乏全国性的疾病注册登记系统，因此目前尚无法在全国范围内开展相关疾病流行病学调查研究。根据公布的数据推断，目前我国患病人数已达500万人-750万人，每年新发病例15万人-20万人（2）。尽管与原发性髋关节病相比，FHN的发病率和患病率较低，但FHN具有显著的经济影响，因为它主要影响年富力强者（高峰年龄为35岁）。由于这些原因，FHN的早期診断和根据疾病阶段的适当治疗具有特殊的重要性。

目前，FHN的原因和机制尚不完全清楚，但研究人员达到的共识是其涉及多因素过程（3）。长期皮质类固醇治疗是最常见和最重要的危险因素，如每日剂量为2克泼尼松龙当量或更多，且治疗时间为2至3个月（6）。在10%至30%的病例中，这是FHN的主要原因（4-6）。过量饮酒也被证明可以增加FHN的发病率。在Matsuo等的一项前瞻性研究中显示，饮酒与风险增加具有显著的剂量依赖性（7）。每周摄入高达320g乙醇（相当于约5g葡萄酒）会使FHN的风险增加2.8倍。 吸烟也被确定为一个风险因素，尽管与酒精滥用不同，还没有建立剂量-效应关系（8）。

在FHN的早期阶段，患者的症状通常是非特异性的，并且放射学检查通常没有发现异常，因此仔细评估危险因素和及时MRI尤为重要，而且MRI检查应包括对侧（无症状）髋关节。患者经常主诉为与运动无关的髋关节的症状，且通常是非特异性的，这可能取决于疾病的阶段（3）。疼痛会进入腹股沟并沿大腿向下延伸至膝关节。在临床检查中，必须注意可能存在的异常姿势或与疼痛或肢体缩短有关的跛行。在晚期FHN中，该发现与原发性髋关节病没有差异，并且可能显示出内旋，屈曲和外展受限的囊状模式。

如果不及时治疗，FHN会在2 - 3年内导致股骨头软骨下骨折，然后不再适合联合保守治疗（9）。疾病阶段和坏死的程度和位置是关节塌陷和治疗成功的关键预测因素（10）。诊断时的疼痛，年龄<40岁以及危险因素的持续存在是疾病进展的次要标准。仅在FHN的早期阶段能够通过保守治疗实现完全愈合。晚期病例，应考虑关节置换，并且在许多情况下是唯一可行的治疗选择。

目前对FHN的早期治疗主要为口服降脂药、抗凝药和双磷酸盐药物等[3]，但疗效欠佳，且易引起胃肠道及肝肾功能损害等不良反应;中晚期以手术治疗为主，坏死晚期大多采用人工关节置换术治疗，但存在治疗费用高、创伤大、并发症多等不足。另外，研究者也对中医药治疗FHN的疗效进行了探索，发现其对于早中期的治疗尤佳，可延缓疾病发展，改善症状，中医将股骨头坏死归属“痹症”范畴，运用整体观诊治，而且具有费用低、风险小等优点（11）。临床上中医一般治疗FHN的早中期，而晚期股骨头塌陷后中医效果往往不佳，因此如何有效地发挥中医学的优势，通过中药的应用及时控制或治愈早中期FHN 十分重要。然而，目前中医治疗早中期FHN尚没有具体标准的实施方案，也还不能根据疾病的不同发展阶段制订相应的方药体系，这成为制约中医更好发挥其优势的一大障碍。因此仍需不断从临床治疗中总结规律，寻找出一套行之有效的治疗方案。

综上，目前对FHN的病因及发病机制的认识仍不明确，尚需进一步研究。但目前对FHN危险因素进行流行病学分析的结果发现对FHN影响最主要的因素是疾病史与用药史，因此针对存在相关疾病及相关药物服药史的患者，应该重点对FHN的发生进行预防，可有效降低股骨头坏死的发病率。只有深入了解其各自的发病特征，才能进一步开展高危人群的筛查、早期预防及治疗。

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