骨科围术期最怕什么并发症

何乾成

【中图分类号】R473.6【文献标识码】B【文章编号】1672-3783（2019）07-03--01

在骨科疾病的治疗中，手术治疗是只是治疗的开始，恢复运动功能才是最终目的。所以，一名合格的骨科医生需要掌握的不仅仅是手术技巧，还需要为患者的围手术恢复的保驾护航，从用药到康复，都需要有一定的了解。

1 出血

骨组织血运丰富，尤其是骨断面，手术时骨髓腔渗血不易控制。如果手术时间较长（如复杂的矫形手术）或者创面较大的手术，更容易会引起大量失血。如，全髋关节置换术失血量一般为为500～3000ml;骶骨、脊柱肿瘤切除术，骨盆切除 术和同种异体骨移植术等，有时达7000～8000ml，甚至10000 ml。

四肢手术虽可在止血带下进行，但放松止血带时，因局部血管扩张，出血量也不可低估。影响术中出血量的因素，除与手术部位有关外，还与手术操作及麻醉管理有关：操作不熟练，病人体动或麻醉期间任何原因引起的血压升高，均可使出血量加大成人骨盆骨折的失血量多 在1000ml左右，重度损伤可达4000ml上肢、小腿骨折的失血量多在500-800ml，重度损伤可达2000ml。一般说来，术中根据纱布及吸引瓶内出血量估计较容易，而院前创伤性骨折出血，则失血量估计较难。因此，应结合病人的临床表现及体格检查，对出血量做出准确地判断股骨闭合性骨折失血量约1500～2000 ml，肋骨骨折（每根）约150ml。

2 栓塞

大致分为脂肪栓塞、深静脉血栓及肺栓塞。脂肪栓塞是指骨骼或软组织中的脂肪，在局部损伤破裂后，脂肪细胞释出脂肪滴，侵入静脉血流，发生脏器和组织的栓塞，主要表现在肺或脑血管的栓塞。脂肪本身除引起肺血管内的机械性梗阻外，其主要的危害源于脂滴被肺糖蛋白脂肪分解产生的游离脂肪酸，后者对肺泡Ⅱ型细胞有较强的毒性，并释放血管活性物质，引起肺组织及毛细血管内膜的损害。当患者出现不明原因的胸痛、胸闷、呼吸困难、气促及心动过速、低氧血症或神志障碍、 嗜睡、昏迷，应立即查找有无皮下或眼结膜点状出血。及早发现栓塞征象，充分供氧和控制输液量。大剂量激素在严重创伤后短期应用可减轻脂肪栓塞的临床症状，但大多数患者 要适当的输液，充分的通气以避免低氧血症，其预后通常都很好。

3 股粘合剂并发症

骨粘合剂（俗称骨水泥）在人工关节置换术中填入骨髓腔的骨小梁间隙中，使之与人工假体镶嵌，负重面积增加，负重能力增强，提高了人工关节的稳定性，降低关节松动率，并促使病人术后早期活动。因此，对人工关节置换的推广应用起到了重大作用。骨水泥应用在人工关节置换中已有50余年历史。多年的临床应用已证明骨水泥固定人工关节的疗效确切，但在应用的过程中逐渐注意到一些公认的并发症，统称之为骨水泥植入综合征，包括低血压、低氧血症、心肺功能障碍、甚至心博骤停、猝死等。填充骨粘合剂后可以立即发生严重的低血压，导致心跳骤停甚至死亡。原因可能为：（1）骨水泥引起的直接血管扩张和/或抑制心肌; （2）加压使空气、脂肪、骨髓进入静脉系统导致肺栓塞的结果。急性低血压的有效治疗是静脉注射肾上腺素，应用骨水泥之前应该维持合适的有效循环血容量，可用多巴胺预防血压降低。一般低血压容易恢复在插入水泥股骨假体之后立即可见低氧血症，可持续至手术后4-5天，诊断前需要排除特殊原因如下侧肺肺不张、换气不足、或液体过量。髋关节手术后缺氧一般也要持续几天，这是由于股骨干骨水泥栓子或脂肪栓塞的作用。术后处理包括给氧、监测脉搏氧饱和度、慎用镇静剂、避免换气不足或气道阻塞、合适的液体处理和使用利尿剂。

4 止血带综合征

止血带用于上下肢手术能减少出血，保持术野清晰，但止血带可带来一系列问题。首先，止血带会引起生理功能改变，如对神经系统的影响，使用30分钟躯体感觉诱发电位消失和神经传导中断，使用超过60分钟引起止血带疼痛和高血压使用超过2小时可引起术后神经麻痹 在止血带下方可能发生皮肤末梢神经损伤。对肌肉的影响表现为，使用8分钟内逐渐出现细胞内低氧，细胞内肌酸水平降低和进行性细胞内酸中毒，使用2小时后毛细血管壁通透性增加和肢体温度进行性降低，除此以外，还会出现全身效应，体循环和肺循环动脉压升高，但如仅单侧肢体使用止血带，则二者改变不明显。止血带麻痹发生原因与止血带压力过大或充气时间过长有关，若神经干长时间受挤压，并造成缺血、缺氧，即可发生 经干麻痹性损伤。处理方法为严格限制止血带充气压力及时间，松止血带期间，适当加快输血补液速度，以增加病人血容量;双下肢同时使用止血带，应分别放开，不可同時放松。若出现休克、酸中毒，则需对症处理。

5 神经损伤

主要原因可能包括以下几个方面，首先，上肢过度外展、外旋或托手臂支架较硬，长时间牵拉压迫神经，均可造成颈丛、臂丛或尺、桡神经的损伤，这种损伤大多是暂时的，经休息可恢复。颈椎手术时，麻醉操作或安臵体位用力不当，也可造成颈髓损伤。

其次可能是止血带引起，止血带使用超过2小时，或压力过大会产生神经损害;第三个可能原因是麻醉操作引起，这也是区域阻滞的并发症之一，研究表明与麻醉相关的严重并发症发生率其实是很低的。还有一个需要考虑的原因是呼吸系统并发症，包括低氧血症，气管导管打折或脱出，喉头水肿及空气栓塞。