病案信息管理现状分析与发挥病案信息作用措施

鹿静蕴

【摘 要】：病案信息既能反映一所医院的诊断、治疗及护理等医疗水平，同時也可以反映医院的管理水平。病案信息也越来越受到重视，从而必须要提高病案管理水平，充分实现电子病案更加人性化、规范化，有助于形成一套完整的全民健康电子病案信息库，为国民健康和政府管理提供依据，更加方便患者诊疗。

【关键词】：病案;信息;作用

【中图分类号】R197.3【文献标识码】A【文章编号】1672-3783（2019）07-03--01

医院病案是对患者疾病情况的真实记录，是医院医疗活动的信息载体，又是医、教、研的宝贵资料[1]。病案信息既能反映一所医院的诊断、治疗及护理等医疗水平，同时也可以反映医院的管理水平。病案信息也越来越受到重视，从而必须要提高病案管理水平。

1 病案信息管理现状

1.1 现状

近年，医院电子病案发展不够快速，对医院病案信息化进程，病案管理工作者提出了新挑战，加强病案人员的计算机培训，增强信息观念，强化学习意识，跟上时代的变化发展，面临病案管理人员主动接受参与电子归档工作的新挑战、病案文档归档后法律效应的新挑战、病案保管的新挑战等等。

1.2 病案信息管理意识不够

大多数医院管理者在管理过程中，更倾向医院的硬件设施的建设和管理，以及对于从事医疗服务的工作人员的业务水平和服务质量等方面，着重管理。相比之下对于医疗机构的病案管理工作的重视程度就相对低。所以导致医院从管理层到基层服务和工作人员，都忽略了病案管理重要性，更谈不上根深蒂固的病案管理意识。

1.3 管理人员老化，能力有待提高

病案信息管理，需要一支专业化较强的队伍。很多医院的病案管理人员是由护士担任，并非病案类专业毕业或者医学类毕业。病案管理人员学历知识能力参差不齐，在计算机应用及自然科学基础知识等需要得到及时地补充，对现代化病案信息理解也不够充分[2]。有待提升现有病案管理人才的科学素养。而各个院校毕业的大学生，医院病案管理专业人才寥寥无几，人才匮乏。

2 发挥病案信息作用措施

2.1 强化意识，加强学习

加强病案人员对于本职工作的管理意识，增强管理人员对病案管理的重视程度。要将病案管理与其他管理环节一并列入单位管理水平提高的整体计划中，与单位管理水平的发展共同进步。病案管理是一门多科性边缘学科，它涉及基础医学、临床医学、卫生、统计、病案管理学及计算机应用等方面的知识。病案信息的内容数字化，文档处理一体化，需加强培养一批电子病案管理人员，这是当务之急。培养出病案管理需要的复合型人才，以满足医院病案信息化建设的需要。医院要对病案工作人员加强在职培训，争取让他们参加省、市举办的相关培训班、提高班，并采取请进来、走出去的方法进行学习交流，不断提高他们的专业水平。

2.2 建章立制，严格执行

建立健全完善的病案管理制度和体系，是医院病案管理顺利开展，有效进行的重要保障，也是关键因素之一。医院的病案管理制度应该满足于单位病案工作特殊性，而且要科学、合理、有效、完整、系统等。制定科学的病案管理制度，并严格执行。保证建立病历、存放病历、销毁病历过程符合相关法规和医院的规定。保护好患者隐私，病案管理人员定期开展教育活动，提升病历隐私保护安全意识，全面提高工作人员的专业水平和科学素养，病案信息技术水平人人都要过硬。完善评估、奖惩制度，是严格执行各项规章制度是做好病案工作的根本保证。要不断完善各项管理措施，加大管理力度，出院病历不超过规定时间按时交档，借阅病历不超1周必须归还，对那些没有严格执行规定的工作人员予以通报批评;病案室工作人员要每月定期清点病历数目，核对清楚才能入库，做到心中有数。

2.3 强化督查，有效落实

要全体动员，病案书写规范人手一册，要求每位医护人员必须掌握好病案书写规范，并按“规范”要求标准，自查病案质量，及时发现问题，及时修改;科室要成立以科主任、护士长为领导的质量控制小组，定期或不定期对科室的病历进行检查，发现问题，及时督促医生或护士修改，力争将不合格的病历消灭在萌芽状态;院级质量控制小组共同参与定期抽查并实行病案室终末质量把关，发现问题，及时退回科室，限期整改，以保证入库病历的标准化。

2.4 建立现代化病案管理系统

建立现代化的病案信息管理系统，是提高病案信息管理水平的最有效的措施之一。现代化的病案信息管理系统主要是依靠电子信息化和网络技术以及相关设备实现的。要想实现通过现代化病案信息管理系统管理医院的病案资料，首先就是有针对性的开发适用于医院的电子信息化系统和信息管理平台，为信息电子化管理和共享提供基础。其次要引进优秀的电子信息系统开发和管理人员，而且要提高医疗机构全体人员对于电子信息化系统的应用能力，提高医疗机构的病案信息利用率。对于电子信息病案的使用和管理，以及电子信息化系统的维护等提供管理依据和保障。

2.5 实现病案无纸化办公，更加方便查阅

电子病案实现了无纸化办公，方便医务工作者查阅。19世纪60 年代，美国电子病历，上世纪末产生，国外早于我国的医院病案信息化建设[3]。检查申请、结果无纸化传递，降低医疗成本、缩短医疗时间，可以加快结果的汇报速度，病历电子化可以是实现病人信息随时随地可得，医生可以在任何有网络的地方查阅患者健康信息。

2.6 电子病案信息异地共享，方便远程会诊

随着远程医疗的快速发展，有效集成区域，集中控制数据，实现异地共享，一站式管理，进行远程会诊[4]。在共享患者全部信息的同时，避免检查的重复性，避免浪费，获得授权者在任何地方、任何时候都可以调阅患者的健康信息，减少医生依赖对患者症状孤立或片面的诊断，不同的医院也可以共享患者健康信息，使诊疗能力更加简便和快捷。根据医院病案的特殊性，医院拥有病人信息资源，对稳定和扩大病源提供支持，病案信息化为患者提供长期的有效记录，快速检索，为医务工作者的决策提供更多的病史参考资料，提高患者对诊断的认可度，确保医疗质量和病历质量，大大减少医疗差错和事故。

充分实现电子病案信息更加人性化、规范化，有助于形成一套完整的全民健康电子病案信息库，为国民健康和政府管理提供依据，这也是未来发展的必然趋势，逐步发展成为集成化、标准化、智能化、网络化的病案综合管理，更加方便患者诊疗。

参考文献

赖小玫，秦千子.精细化管理在病案终末管理中的作用[J]中国医院.2013，03：72-73.

孔庆宁.浅谈无纸化办公对病案管理带来的新挑战[J].办公室业务，2012，13：188.

欧健雄，马艳萍，蔡秀玲.谈病案管理中的主动服务[J].中国病案，2011，6（12）：12.

李艳.医院病案规范化管理工作探析[J].黑龙江病案杂志，2011，02：44.