持续质量改进对维持性血液透析患者矿物质骨代谢的影响

蔡小萍

【摘 要】目的：通过持续质量改进方法，对维持性血液透析患者矿物质骨代谢异常的影响。方法：对2018年2月至2019年2月份在泰州市第二人民医院血液净化中心行维持性血液透析治疗的310名慢性肾脏病5期患者，参照2009年K/DIGO制定的“慢性肾脏病矿物质与骨异常诊治指南”为治疗原则，应用持续质量改进方法，通过计划（plan）、实施（do）、检验（check）、应用（act），加强对治疗的干预和监管，观察期12个月，检测经过持续质量改进后血钙、磷、iPTH水平及达标率的变化，并与改进前对比。结果：经过持续质量改进后，我中心血液透析患者钙磷代谢紊乱纠治情况有所改善。血磷平均水平由（2.401±0.3244）mmol/L降至（2.018±0.651）mmol/L（P=0.04）段甲状旁腺激素（intact parathyroid hormone，iPTH）平均水平由（748.9±658.6）ng/ml降至（454.7±399.8）ng/ml（P=-O.02），达标率由32.3%上升到45%，有统计学差异。结论：持续质量改进的方法对维持性血液透析患者的血钙、血磷、iPTH水平有改善。

【关键词】持续质量改进;慢性肾脏病-矿物质骨异常;钙磷代谢异常;高磷血症;血液透析

【中图分类号】R459【文献标识码】A【文章编号】1672-3783（2019）07-03--02

在2018年至2019年期间，使用的是持续质量持续质量改进（continuous squality improvement，CQI）管理措施，针对CKD—MBD治疗进行干预并获得了了一定的成就，详细情况如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本次研究对象为2018年2月～2019年2月期间在泰州市第二人民医院医院接受维持性血液透析的终末期肾脏病患者，选择的患者共计310例，平均年龄（62，62±14.37）岁，平均透析龄为（5.42士3.64）年，这些患者的病症情况入如下：患有慢性肾小球肾炎的患者为192人，患有糖尿病肾病的有53人，患有多囊肾12人，患有其它病症的为53人。参照2009年K/DIGO制定的“慢性肾脏病矿物质与骨异常诊治指南”。

1.2 研究方法

1.2.1 矿物骨代谢异常的治疗方法患者

本次研究过程中使用的矿物骨代谢异常的治疗方法参考了《诊断和治疗指南》，研究过程中使用的各种药剂包括来了钙磷结合剂、活性维生素D制剂以及钙模拟剂。同时采用iPTH值、血钙和血磷值对于药物的使用时间和剂量进行优化和调整，保证治疗效果。

1.2.2 血液净化方法

血液净化方法主要是采用了血液透析和血液透析过滤等技术，在进行血液透析的过程中，治疗的实践要控制在4小时之内，血流量控制在250 ～ 300毫升/分钟，透析液流量500毫升/升，透析液钙离子浓度为1.25 ～ 1.50毫摩尔/升;血液透析滤过治疗时间为每次4h，置换液为5l/h，血流量为250-300m1/min，透析液流量为500毫升/升，透析液钙离子浓度为1.25-1.50毫摩尔/升;采用联合血液净化疗法之前的2小时要实施血液灌流疗法，控制灌流量不超过330毫升，保证表面积在600-1400平方米/克，血流速度为160毫升/分钟。

1.2.3 实施持续质量改进方法

在组建CQI团队过程中，确保由科室主任和护士长牵头，选择主管医生和责任护士团队的核心力量。积极引导患者及其家属参与进CQI团队之中，同时要针对人员的权责进行明确界定。治疗计划分为以下几步：①PDCA四步设计（计划）;②实施（执行）;③检查（检查）;④应用（行动）。充分的发挥指导方针和专家共识优势，结合我院实际情况制定并实施有关计划，保证患者矿物质和骨代谢紊乱的流程的改善，在实践中要积极调整方案，采用多种方式督促医护人员和患者落实自身的责任。（1）第一步，核心内容是设计标准化的操作和管理流程，结合实际工作状况确定治疗目标。由肾内科主任和专职血液透析医生对于整个草案进行起草和实施保证，采用定期审查和分析的方式实现调整流程的目的。组织团队所有成员学习慢性肾脏疾病的临床实践指南——慢性肾脏疾病中的矿物质和骨骼异常以及活性维生素D。专家一致同意继发性甲状旁腺功能亢进在肾脏疾病中的合理应用。根据上述临床实践指南的建议和我院的实际情况，校正后的血钙维持在正常范围（2.1～2.5毫摩尔/升），血磷（1.13～1.78毫摩尔/升）和iPTH的正常范围维持在130～600皮克/毫升。根据上述指导原则，制定治疗流程，团队成员严格按照流程进行后续治疗。为了方便患者的饮食控制，制定了营养套餐计划供患者参考。（2）步骤2：实施。向医院申请无钙磷结合剂碳酸镧和硅铝酸盐以及钙模拟剂锡纳卡塞，以教育患者矿物质和骨代谢紊乱的表现和危害;医护人员针对患者积极的宣讲药物的正确使用方法，同时还要督促患者坚持服药。强调饮食控对于治疗效果巩固的价值，对于患者采用更具针对性的个性化的治疗方案。对于患者安排专门的护士进行管理，利用沟通交流的形式来不断的优化医患之间的关系。定时定期的对于患者的饮食日记进行检查，对于患者的饮食过程以及治疗的药物依从性进行检测，从而保证治疗效果和治疗效率。

1.3 统计学方法

对于研究中获得数据在SPSS16.0统计学软件经过分析和处理，针对计数资料选择使用%进行表示，其中计量资料选择是（x±s）进行表示，且要使用t或者X?进行检验，如果P<0.05，说明两组病患之间的获得的数据存在明显差异且具有统計学意义。

2 结果

血磷平均水平由（2.401±0.3244）mmol/L降至（2.018±0.651）mmol/L（P=0.04）段甲状旁腺激素（intact parathyroid hormone，iPTH）平均水平由（748.9±658.6）ng/ml降至（454.7±399.8）ng/ml（P=-O.02），达标率由32.3%上升到45%，有统计学差异;血钙平均水平由（2.22±0.35）mmol/L升至（2.28±0.32）mmol/L（P=0.901），无统计学差异。患者对新治疗手段的接受度有改善，使用非含钙磷结合剂的患者占比增加，由0.9%上升到36.1%（P=0.001），有统计学意义，使用西那卡塞患者比例由0，6%上升到11.9%;（P=0.001），有统计学意义。

持续质量改进前后患者一般情况及治疗方法的比较（表1）CQI后血白蛋白、血红蛋白、Kt/V等无统计学差异（P>0.05）.

3 讨论

本研究通过持续质量改进的方法，在评估本中心血液透析患者CKD-MBD管理上的难点和薄弱环节，目前我中心主要存在几个方面：①医护人员重视不够：医护人员把主要精力放在常规透析工作的完成以及血管通路的维护上，这些问题患者常常急需解决，而CKD-MBD在早期患者无特殊需要处理的主诉，导致医护人员对其重视不够，处理不及时。②病人对高磷血症的重视不够：相关知识了解不够，饮食中的高磷食物未能得到控制。③服药依从性差：降磷药物碳酸钙、碳酸镧需咀嚼后服用，并常有胃肠道反应。我中心基于以上几个方面，通过持续宣教、病友访谈、有相关并发症病友介绍经验、持续全程监督患者开药服药情况，随时对化验结果动态观察分析，并作出相关调整等多种措施，显著改善了患者血磷、iPTH检验水平较前显著改善。

参考文献

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