经阴道或会阴超声端扫式凸阵探头定位女性肛瘘内口

张翠红，闫有青，陈正光，张殷雪

(1.北京市丰台中西医结合医院超声科，北京 100071；2.北京中医药大学东直门医院放射科，北京 100700)

经阴道超声(transvaginal ultrasound， TVUS)主要用于诊断妇产科疾病[1-2]，而经会阴超声主要用于诊断盆腔组织器官疾病[3]。超声检查肛瘘的方法有经肛管内超声、超声内镜检查、CEUS及三维超声检查等[4]。CEUS对于显示无明显外口或肛管壁明显纤维化的瘘管具有一定局限性[4]。近年笔者应用端扫式凸阵腔内探头经阴道或会阴定位肛瘘的内口，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2016年1月—2018年10月在北京市丰台中西医结合医院拟诊为肛周感染的17例女性患者(病例组)，年龄23～59岁，平均(38.4±9.2)岁；临床表现主要为不同程度的肛周胀痛伴或不伴皮肤破溃，其中5例有慢性流脓史，病程2天～6个月；排除溃疡性结肠炎、结核、克隆病等所致特异性肛瘘患者。同期收集接受子宫附件常规TVUS检查的15名女性受试者(对照组)，年龄22～56岁，平均(38.3±9.5)岁，排除有肛肠疾病史者。

1.2 仪器与方法 采用Philips iU 22、Epiq 5、iU Elite及GE E8彩色多普勒超声诊断仪，端扫式腔内凸阵探头，频率3～10 MHz，必要时配以高频线阵探头，频率5～12 MHz；以塑料手套隔离线阵探头，以避孕套隔离腔内探头。检查前嘱受检者排空大小便，先取左侧屈膝卧位，在助手辅助下充分暴露肛门口，以线阵探头观察肛周有无脓肿或肛瘘；然后嘱受检者取截石位，将腔内凸阵探头置于阴道口或会阴部，扫查肛管横断面，重点观察肛管全程内外括约肌回声，确定回声是否不均匀或缺损，再将探头置于阴道下段及会阴部，显示直肠肛管多个长轴切面，发现肛瘘内口后，以12点时钟法描述其位置。

超声判断肛瘘内口的标准[4]：①肛管黏膜层有低回声裂口；②肛管内括约肌的环状肌缺失；③与低回声内括约肌相邻的正常高回声外括约肌中断缺损。符合上述任意1项即为肛瘘内口。

2 结果

受检者均耐受超声检查。对照组均能清楚显示肛管三层结构。病例组17例均有肛周脓肿，其中单纯性肛瘘15例、复杂性肛瘘2例；2例无外口，14例有1个外口，1例有2个外口； 2例接受肛瘘切除术，15例接受肛瘘切除加挂线术，术中共发现18个内口，均被切除；17例术中共发现19条瘘管。

2.1 病例组 瘘管超声表现为皮下斜行达肛管的条状低回声(图1A)，17例中，15例探头加压后可见流动的液性回声；超声漏诊2条瘘管，超声对瘘管的检出率为89.47%(17/19)。超声检出16个瘘管内口，其中10个位于5～6点钟方向，4个位于1～2点钟方向，2个位于10～11点钟方向，超声对瘘管内口的检出率为88.89%(16/18)，漏诊的2个内口均为单纯性低位内口(图1B)。

2.2 对照组 经阴道口超声均能清楚显示肛管全程。横切面上，肛管呈圆形，外层为呈高回声的外括约肌，中层为呈低回声的内括约肌，中心为呈高回声的黏膜层(图2)；肛管可分为上、中、下3段，上段耻骨直肠肌呈U形高回声及内括约肌呈环状低回声，中段内、外括约肌呈闭合的低回声及高回声(图3)，下段肛管外括约肌皮下部呈高回声(图4)。纵切面上肛管显示为3层结构，黏膜及呈低回声的内括约肌、呈高回声的外括约肌，并可清楚显示肛管直肠角(图5)。动态超声还可于直肠壶腹部观察到气液流动。

图1 患者49岁，采用端扫式凸阵腔内探头 A.声像图显示瘘管呈条状低回声(箭)； B.声像图显示外括约肌回声中断，为肛瘘内口(箭) 图2 对照组受检者，40岁，采用端扫式凸阵腔内探头 声像图显示耻骨直肠肌(短箭)、内括约肌(空心箭)和黏膜(实心箭) 图3 对照组受检者，28岁，采用端扫式凸阵腔内探头 声像图显示外括约肌呈高回声(箭) 图4 对照组受检者35岁，采用端扫式凸阵腔内探头 声像图显示外括约肌皮下部呈高回声(箭) 图5 对照组受检者，35岁，采用端扫式凸阵腔内探头 声像图清楚显示肛管直肠角(箭)

3 讨论

目前将经会阴超声应用于盆底组织的研究较多，包括盆底组织的解剖结构，可诊断盆底的一些功能障碍性疾病[5]；TVUS用于肛提肌评分[6]可对肛提肌损伤程度进行量化等较宏观的研究，探头频率一般为2～6 MHz。黄曼维等[7]报道，采用经会阴超声及3～6 MHz常规腹部探头，对于诊断肛管周围感染性疾病、尤其是肛周脓肿有较高临床价值。目前传统超声检查肛瘘内口使用的探头多为360°经肛管内环扫探头，频率一般为5～13 MHz，其对肛瘘内口位置的诊断符合率可达81.0%～96.9%[8-10]，但缺点是这种探头在临床上并不普及。常规经阴道端扫式腔内凸阵探头目前已在社区及乡卫生院配备[11]，其频率为3～10 MHz，与360°经肛管内环扫探头的频率接近，对组织细微分辨率接近，能清楚显示肛管内外括约肌及黏膜；本研究结果显示其对肛瘘内口的诊断符合率达88.89%(16/18)。

本研究采用经阴道或会阴超声，对照组均能观察到肛管全程，纵切面能观察到直肠壶腹部，横切面能清晰显示肛管的黏膜、肛管内括约肌、外括约肌；病例组肛瘘内口表现为肛管外括约肌的回声中断，即高回声缺损。超声漏诊2例2个单纯性低位肛瘘内口，可能原因是此2例患者均有生产过程侧切史，侧切后产生的瘢痕是肉芽组织经改建成熟形成的老化纤维结缔组织，而肛瘘瘘管由反应性的致密纤维组织及肉芽组织包绕，超声难以区分。

肛肠疾病是临床常见病、多发病，在普通人群的发病率为60%，肛周脓肿是肛肠外科常见病，约占肛肠外科门诊的25%[12]，仅次于痔。肛瘘是肛周脓肿的慢性期，肛瘘隐匿性起源学说认为治疗肛瘘的关键是成功切除内口，故术前定位诊断肛瘘内口非常重要。本研究中使用的探头频率接近传统的经肛管内环扫探头，能较好地分辨组织细微结构及男女盆腔的解剖差异，端扫式腔内凸阵探头可垂直放置于阴道口或会阴部，易于显示肛管横断面；显示肛管纵切面时，探头可进入阴道下段，能更清晰地显示直肠部分。本组经阴道或会阴超声及端扫式腔内凸阵探头均能清晰显示肛瘘内口，表现为肛管外括约肌高回声中断，并与瘘管的低回声相延续；但超声所见内口低回声与内括约肌回声近似，无法区分，且肛管的黏膜形态也未显示明显异常。

经阴道或会阴超声及端扫式腔内凸阵探头的优势：①对于定位肛瘘内口具有较高诊断价值；②探头普及性广；③对不能耐受经肛管内检查的急性期炎症患者，其接受程度高。本研究的主要局限性：①超声诊断肛瘘内口的依据是外括约肌回声缺损，无法判断是否累及内括约肌和黏膜；②样本量较少。

总之，经阴道或会阴超声及端扫式腔内凸阵探头定位诊断肛瘘内口操作简单、可重复性好、患者痛苦小，值得临床推广。