河南村医集体请辞之后

南方周末记者 高伊琛 南方周末实习生 马晨晨

1980年代之前，是传统农村合作医疗阶段，周益民边治病边种地；1980年代至2002年，合作医疗恢复和重建阶段，他灭蚊灭蝇抗四害；2002年至今，是新型农村合作医疗阶段，他挨家挨户建档案。

部分村医承认，“辞职”的主要诉求即拿到拖欠的补助金。

80后的丹丹留下来当村医是为了两个孩子。能在家带带孩子，能辅导孩子写写作业，不让他流浪农村，理由就这么简单。

南方周末记者 高伊琛

发自河南通许

南方周末实习生 马晨晨

钱到账了。

第一天，2019年7月5日，通许县朱砂镇36名村医按着红手印的集体辞职信传出；第二天，通许县政府通报表示正在核实；第三天，同县大岗李乡28名村医发出类似辞职信；第四天，通许县政府官网通报，“不存在”村医被克扣现象；第五天，国家卫健委要求河南卫健委立即调查整改，同日，通许县公共卫生服务补助金拨付到位。

又过了一天，拖欠的钱全部到了村医账上，包括2018年的公共卫生服务费，及2019年上半年所有款项。

距离开封城40公里的通许县朱砂镇和大岗李乡平静了。

朱砂镇位于通许县东北部，大岗李乡在西南。两地共计58个行政村，只有4家村卫生室被标注在地图上。

在村里自然无需地图，所有人都熟知卫生室的位置。一众民居都修着高高的围墙与铁门，当中若有一间房子低低矮矮，只一道小门，外墙挂着白底黑字的竖行招牌，门上写着电话，门口立着防疫宣传牌，那便是卫生室。

相比起铁门紧闭的民居，村医们会热情地切开本地产的花皮西瓜招待来客，椭圆大瓜，皮薄，瓤红。一旦抛出来意，他们却大多警惕，三缄其口，毕竟，拖欠款项问题解决了，集体辞职也暂告一段落。

短短几日，“河南村医集体辞职”在舆论关注中快速发生，快速解决。但集体请辞背后，村医“任务重、挣得少、缺身份、无养老”的困境长期存在，屡受关注却又难以解决。

朱砂镇陈寨村一位老村医直言不讳，“现在效益不中，大病都到大医院去了，公共卫生和基本药物补助能拿点钱，药品加不上钱，将来养老保险啥都没有，就给三百块钱，有什么保证呢？年轻人都不干这个了。”

“三百块钱”，指的是河南省对年满65岁，连续从事村医工作10年以上的离岗村医按照300元的标准给予生活补助。

而远在他们还是年轻人的年代，村医也曾是份光鲜的职业，得以养家糊口。在外部世界剧烈变迁的几十年里，不变的村医，成了被时代淘汰的人。

褪色的职业

64岁的李天民在年轻时就想当“赤脚医生”。

那是乡村医生的前身，指在1960年代中期至1980年代中期间，农村半医半农的初级卫生人员。

当时不到20岁的李天民将之当作自己的毕生追求，“那时候，毛主席说把医疗卫生工作的重点放到农村去，赤脚医生说得可响亮了。”

李天民熟知的这句话是中国医疗卫生史上著名的“六二六指示”，这一诞生于1965年6月26日的指示，极大程度上影响了赤脚医生制度的形成和发展。在1970年代，全国赤脚医生超过150万人，生产队的卫生员、接生员超过390万人，而同期卫生部系统原有卫生技术人员共有220万人。

年轻的李天民觉得，能为人民服务，听起来很光荣。

害怕别人笑话，他偷偷买了听诊器，去听心脏跳动。那时没有卫校，他自费掏钱买解剖学、外科学、内科学书籍，掌握理论后，再拜师老医生学技术。

然而，在时代与政策变迁中，这一光鲜的职业渐渐褪色。《2018年我国卫生健康事业发展统计公报》显示，截至2018年末，全国乡村医生和卫生员人数为90.7万。

“我们老村医经常和外地的在一块交流，都说到，上级可能不知道我们这些事儿，因为他们没有下到咱们这个地方调查，不知道村医的苦。”68岁的朱砂镇焦堂村退休村医周益民说。

行医46年，周益民经历过中国农村合作医疗制度的三个阶段。1980年代之前，传统农村合作医疗阶段，他边治病边种地；1980年代至2002年，合作医疗恢复和重建阶段，他灭蚊灭蝇抗四害；2002年至今，是新型农村合作医疗阶段，他挨家挨户建档案。

建档案是公共卫生服务内容之一。开展常见病治疗和基本公共卫生服务，则是村医的两大工作。

平均一个村医负责村里一千多号人，录入数据，建立电子档案，有时加班到午夜。五十多岁的通许县村医夏冰会叫孩子帮忙操作电脑，“没钱，没有帮手”。

60岁以上的村医大多拿电脑没辙。

李天民就将电脑视作“现代化武器”，他眼花，看不清字，拼音也忘光了，“小孩都打工去了，写个字搁在那，谁给你报啊”。

没办法用电脑向县里报账，就没办法给病人报销，来找李天民的人变少了。

建档之余，村医还需要进行公共卫生宣传、慢性病随访、传染病登记、体检等15个公共卫生服务项目。

2009年之前，村医的收入主要靠药品利润，根据中国社科院经济研究所公共政策研究中心调查数据，药品利润占村医收入比最高达到80%，远高于政府的公卫补助与医疗服务收入。夏冰将村卫生室比作药店，挣药品进货价的15%，“有时抹个零，还收不到15%。”

2009年，国家开始实行新医改，药品实行零差价销售，“进的是啥价卖啥价。”公卫补助和基本药物补助便成了村医收入的主要来源。

两项费用如遭拖欠，便会影响村医生活。通许县卫健委主任王伟在接受澎湃新闻采访时曾指出，这次村医“请辞”是闹情绪，催促拨付。

基本药物价格高，基本药物品种不全，也是困扰村医的两大难题。

“老百姓会跟药店去对比，药店价格比咱们低。”夏冰打了个比方，速效救心丸，在村卫生室的进货价是42元一盒，报销后价格30元，而药店卖28元。有些村民不会直说，问过价格之后，自行去了药店，也有村民直接质问，乡里乡亲的，医生你怎么这么“黑”。

7月8日，通许县政府官网通报中否认了“基本药物价格成倍加价”，表示基层医疗机构药品采购流程是通过河南省医药采购平台集中网上采购，采购过程公开透明，议定价格及过程公开透明，并进行公示，然后由医疗机构集中网上带量采购。

夏冰还是委屈，他不知如何让村民相信自己。

“我们工作压力越来越大，上级拨款越来越多，到村医手里的钱越来越少，工资发放不到位，上级层层克扣，现在我们村医已经生活不能自理。”7月6日朱砂镇村医集体辞职信中如是写道。

7月9日，国家卫健委回应，要求河南省卫健委立即调查核实有关情况，同时强调，将认真核实、调查、整改，保障乡村医生合法权益。

有部分村医证实，“辞职”的主要诉求即拿到拖欠的补助金。

基本公共卫生资金主要归乡镇卫生院支配，由乡镇卫生院按比例下发各村。通许县大李岗乡卫生院院长张来军曾向媒体介绍，2018年分到村卫生室的人均基本公共卫生经费是55元的40%，即22元；2019年涨到60元的40%，即24元。

同时，村医将所需药品计划列给乡镇卫生院，乡镇卫生院上报县卫生局，由县卫生局完成配送。夏冰介绍，基本药物品种经常不全，如果某种基本药物缺失，又找不到其他基本药物代替，便只能启用非基本药物。

村医将其填成基本药物报账违规，照实操办则会落得村民埋怨。

“此前买药规定100%都是基本药品。”夏冰说，“进多少基本药物，报多少医保，进的数额和报的数额要对准，进了一千，要是报两千，要么是给药品加价了，要么就是掺了别的药品。”

为了解决基层这一“无药可用”的问题，河南省出台了《关于做好公立医院机构基本药物采购使用工作的通知》。2019年3月1日起，河南省放宽基层医疗机构采购非基本药物的限制，将基本药物使用金额占药品使用总金额的比例从100%降为70%。

但新规是否已落地尚未可知。

河南村医辞职事件后，全国多地主动下发通知，落实村医的相关待遇，保障村医权益。

“过去比外出打工 挣得多”

“我们这叫受罪猴，谁捡个棍敲敲你就得跑。”李天民笑称。

村医是一天24小时工作制，“他说半夜发烧了，起来就要开门。”李天民被拍了门，踏着夜色到病人家治疗，回来就睡不着了。

农村的病“复杂得很”，包扎、清理伤口、治头疼脑热拉肚子，这些都得会。1999年，寇村村民种棉花，打药时，雾状农药随风扩散，一天内几家人都中了毒，被拉到他面前。

李天民还记得当时的忐忑，“治坏一个病人，名誉就毁了。”

行医三十多年，十里八村，大家都认得他，走在路上大老远就有人打招呼。村医这个职业，“不赖”。

除了社会地位，收入也是实打实的“不赖”。一位五十多岁的陈寨村村医称，“前那几年，咱挣得比打工的多，不干什么，一天一百五，现在一天几十块钱，就比不上出去打工了。”

李天民也曾是家里的经济支柱，直到物价涨幅跑赢了工资，即将退休的他与妻子不得不继续劳作，家里十来亩地上，种满了大蒜、玉米和西瓜。

李天民并非没有职业追求。

“我啥证没有？哪年考的，哪年搁哪，所有都是全的。”说着，他从一个沾着尘土的小包里掏出一叠证书，从1980年代拿到的红封皮行医合格证，到2015年考取的绿皮乡村医生执业证书，大大小小共12本。

参加两年制北京函授学校，乡村医生函授学院发了结业证书；参加预防接种培训、艾滋病防治知识培训、药品从业人员岗位培训都会得到合格证；通许县卫生局与开封市农村卫生协会则会颁发会员证。这些证件，连同购入的医学资料，是李天民的珍藏宝贝，记录了一个村医的学习经历。

1985年，“赤脚医生”名称被废止，村级卫生人员需通过考试，获得乡村医生证书。曾经的“赤脚医生”们，大多留在了农村行医队伍中。

南方周末记者走访大岗李乡这天，7月27日，村医们正在通许中心医院参加一年一度的医学知识培训，听开封淮河医院的医生讲解冠心病与心梗。根据通许县卫计委健康扶贫政策，贫困村村医每年还可参加两次免费培训。

结束了这次培训，大岗李乡南岗村医孔宝兴又去了开封——49岁的他报考了乡村全科执业助理医师考试，还有二十多天开考，他自费参加方正医学院的培训课。

2003年发布的《乡村医生从业管理条例》规定，未注册取得乡村医生执业证书的，不得执业。而除三种情况外，通过乡村全科执业助理医师考试，才能在县级卫生行政主管部门申请乡村医生执业注册。

根据2018年一次对河南省4县16个乡镇的调查，持有乡村医生上岗证的占62.87%，持有执业（助理）医师资格证的（包含已转化的）占33.33%。

南方周末记者走访过程中，朱砂镇朱砂村、韦寨村、李庄村、东栗岗村的村医，分别去了郑州与开封两地学习。

村医常会自费到城里培训，多是学习针灸、贴敷、推拿或其他医生的祖传绝技，夏冰说，“现在的一个观念是，先把技术提高一点，即使卫生室开不下去了，自己靠着一身本事，也能到其他地方。”

但离开村庄并非主流。有些人是“不能”，未获得医师执业证书，无法在县城行医，有些人是“不想”，个体诊所无法报销，病人不愿光顾，生意未见得有保障。

80后留村，“都是为了孩子”

寇村村民杜利民很少去村卫生室，只有感冒时去村医那拿点药，“大点的病，80%到90%都要到县城里去看”。

“其实很多病人他不明白，还是村卫生室消费最低，在我这儿，报销比例虽然低，但花费也很低。”夏冰有些沮丧。

根据《新型农村合作医疗制度（2018年版）》的规定，村卫生室就诊报销比例60%，镇卫生院就诊报销40%，二级医院就诊报销30%。

当中的微妙之处在于，尽管在“门诊补偿”此项中，村卫生室报销比例最高，鼓励村民就近治疗，但“异地就医报销”规定，乡镇卫生院就医，起付线为100元，报销比例为90%。

乡镇卫生院设备齐全、医生专业、报销比例高，对比之下，村卫生室很容易落下风。

李天民内心骄傲又不服气，“晚上十二点，还下着雪，小孩闹肚子疼，不是村医，谁给看？老人动不了，患了炎症，村医上门打一针就能好受，镇里医生肯跑过来？”

有些疑难杂症，只有他治得利索。这是被现实磨出来的判断能力。“（在镇上看病）一说胸闷气就拍个片，心脏不好就做心电图，大脑不好就做CT。那里的医生好办得很。我们这里要啥没啥，也不允许购置，就听诊器，凭自己的经验去判断这是啥病，还不能说错。”

周益民正在郑州带妻子看病。他平日行医，顾不上家里的地，十来亩都是老伴扛着，“累了一身病”。周益民原本是民办教师，因为喜欢学医改了行，如今有些后悔。

南方周末记者走访的村庄里，村医大多为男性，妻子负责种地。

牛角岗村的陈友军与妻子谢卫玲是例外。两人都当了二十余年村医。他们的村卫生室比大多数村更大更气派，观察室、治疗室、免疫规划室和健康教育室藏在红木门后，大厅的立式空调拦住了7月的暑气。

村卫生室是陈友军自己出钱修建的。空闲时，他在外面跟人合作承包工程，挣些外快，妻子留守，照看病人。

夫妻俩仍然坚持当村医的一个盼头是，盼着政策更新，未来养老有所保障。

年轻村医也非完全没有，通许县俩乡镇，最年轻的村医是36岁。

36岁的女村医丹丹与丈夫开着一家中西医诊所，自卫校毕业后，丹丹回到了村中，一待超过十年。几步之遥是村卫生室，村医是她的父亲，两代人承担了村里的医疗服务。

丹丹留下来是为了两个孩子。“俺想在家干不？俺想在外面干，但俺弟兄三个，三家的小孩都给老人带不行吧？”

和几乎所有乡村一样，村里大部分年轻人都出去打工了，把小孩撇给爷爷奶奶。“每家老人带七八个孙辈，还要干农活，负担过重，最重要的是，现在的孩子，撇到家里几年就毁了。”

于是，能在家带带孩子，能辅导孩子写写作业，不让他流浪农村，理由就这么简单。丹丹刚为病人扎完针，站在诊所门口闲聊，十岁的儿子就依偎在母亲身边。

（应受访者要求，周益民、夏冰为化名）