区域注册制度下医师多点执业的PESTEL模型分析

杨立成，陈 欣，李洪涛，高雅杰，吴 双

(1.天津医科大学医政处，天津 300070；2.天津医科大学总医院医务处，天津 300052)

2009 年，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》首次提出“研究探索注册医师多点执业”，2017年2月，原国家卫生计生委发布了《医师执业注册管理办法》，实现了“一次注册、区域有效”。这些制度和要求从政策层面为实施医师多点执业搭建了很好的平台，与此相对应，很多学者从理论层面对医师多点执业也进行了研究与指导。如顾绚等[1]从加大医师执业制度改革、推动落实分级诊疗制度和提升医师诊疗收入等方面提出建议，李秀芹等[2]认为加快医师多点执业制度的法律化、确立医师和执业机构的劳动(劳务)合同关系、完善医疗责任险，是更好推进医师多点执业的关键。但是目前医师多点执业仍然存在发展动力不强、供求矛盾突出等问题。笔者基于PESTEL分析模型，探索影响医师多点执业的因素，为更好地推进医师多点执业提供理论借鉴。

1 研究内容与方法

1.1 PESTEL分析模型基本原理

PESTEL分析模型又称大环境分析，是分析宏观环境的有效工具，不仅能够分析外部环境，而且能够识别一切对组织有冲击作用的力量[3]。该模型是研究组织外部影响因素的方法，其每一个字母代表一个因素，可以分为六大因素：政治因素(Political)、经济因素(Economic)、社会因素(Social)、技术因素(Technological)、环境因素(Environmental)和法律因素(Legal)。

1.2 医师多点执业PESTEL分析模型

本研究依据PESTEL分析模型的基本原理，针对以上六大因素，构建医师多点执业的PESTEL分析模型(见图1)，对医师多点执业的宏观环境进行整合分析。其中：政治因素是指实施医师多点执业的政策、法律法规等相关因素；经济因素是指医师多点执业给医疗机构、患者及医师本人带来的经济效益及影响；社会因素指医师多点执业对患者就医观念、就诊满意度等因素的影响，以及对政府、医疗机构、医师和患者产生的社会效益；技术因素是指医师多点执业对提升医疗机构服务能力、提高医疗技术水平等方面的推动作用；环境因素主要指政府、医疗机构、社会对推行医师多点执业的评价和干预；法律因素主要指影响医师多点执业实施的法律、法规、司法状况和公民法律意识所组成的综合系统。

2 结果与分析

2.1 政治因素

2009 年3月，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》首次提出研究探索医师多点执业，标志着我国医师执业制度将发生根本性变化，即医师执业活动从过去单一医疗机构的定点执业转变为多机构的多点执业。国务院《深化医药卫生体制改革年度重点工作任务》 中也多次指出要加快推进医师多点执业，优化医师多点执业政策环境等要求。2017年2月，原国家卫生计生委出台的《医师执业注册管理办法》进一步明确了医师区域注册制度，实现了“一次注册、区域有效”。从以上政策可以看出，国家和卫生行政部门都在积极推进医师多点执业制度的落实，但该工作还处于起步阶段，政策和规范上没有形成完整的体系，主要存在以下问题。

图1 医师多点执业的PESTEL分析模型

2.1.1 政策配套机制缺失，难保医师区域内合理流动

开展医师多点执业涉及的人事管理、收入分配、社会保险等配套制度尚需进一步完善。如现行人事制度制约医师多点执业的有效推行，公立医院医务人员被现行人事制度定位为“单位人”，一旦医师选择多点执业，其在主要执业机构的福利待遇、绩效考核、培训教育、职称评定等都会面临调整。对主要执业机构可能出现问题的担忧及对其他执业机构待遇、风险的未知，使得很多医师对多点执业采取观望态度。另外，公立医院受“编制”制约，很多医院普遍存在医师“数量不够”的问题。医师人数少、工作量大，与医师多点执业缺乏实质性基础相契合，也成为构成医师多点执业顺利推行的实践障碍[4]。

2.1.2 政策落实监管不到位，难以确保医师多点执业规范管理

《医师执业注册管理办法》对医师申请区域内多点执业的注册方式、注册程序及注册后的管理都做出了明确的规定。根据这些规定，医师多点执业要接受批准或备案的卫健委以及所服务的多个执业机构的监督和管理。但目前，如何监管仍不明确。因医师多点执业涉及到医疗责任、医疗安全等问题，如果监管机构、监管职责、监管内容不清晰、不明确，很可能造成医师多点执业管理的混乱。

2.2 经济因素

2010年国务院联合五部委发布《关于进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构的意见》，支持非公立医疗机构的发展，形成多元化办医格局。目前，人才匮乏严重制约民营医院的事业发展。医师多点执业无疑为民营医院的生存和发展注入了新的动力。2017年国务院《中国健康事业的发展与人权进步》白皮书指出，在全国注册多点执业的医生中，到社会办医机构执业的超过70%。大医院医师精湛的技术不仅为民营医院带来了较好的经济效益，而且也帮扶了医疗队伍，缓解了民营医院人才匮乏的困境。但在医师多点执业中因逐利性产生的不良影响也应当值得关注。

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2.2.1 容易产生过度医疗，增加患者经济负担

实施多点执业，有利于医师的技术、服务价值的体现，医师可以凭借自己诊疗服务获得合理报酬来提高收益[5]。但部分民营医院作为营利性医疗机构，本身要追求利益最大化，多点执业医师作为优质医疗资源的主体，其自身难免带有一定的趋利倾向。因此，医师多点执业的过程中，易产生制度性的过度医疗[6]。

2.2.2 容易产生不良竞争，损害主要执业机构权益

医师多点执业在促进医疗资源优化配置的同时，也有可能造成不正当的行业竞争[7]。医师为了谋取私利，擅自将病人从主要执业机构转移到其他执业机构，致使主要执业机构的合法权益在一定程度上受到损害。此外，从事多点执业活动的医师毕竟是少数，在经济利益驱动下，很可能会造成其他医务人员心理不平衡，影响工作积极性，进而可能对整个医疗服务市场产生负面影响。

2.3 社会因素

目前我国医疗服务体系中存在医疗资源总量不足与配置失衡共存的问题，为解决这个问题国家推出了分级诊疗制度。该制度的实施对医师多点执业政策的落实有一定的促进作用，不同形式的医联体，让大批三级医院的医师参与到社区卫生服务中，提升了社区卫生机构的服务能力和水平。随着多元化办医格局的逐渐形成，医师多点执业为社区卫生机构、民营医疗机构带来了高水平医疗技术和治疗方法，这将吸引更多的患者前来就医，赢得患者的青睐。落实医师多点执业制度的制约因素有很多，其中医院的软、硬件条件和患者的选择是关键因素。

2.3.1 不同医院设备和技术参差不齐，多点执业医师作用难以发挥

虽然医师多点执业，在一定程度上可以提升基层卫生机构和民营医院的服务能力和水平，吸引一些患者就医，但由于这些机构在医疗设备、技术支持以及工作环境等自身条件上存在严重不足，都可能使得从大医院来的医师无法适应。

2.3.2 患者的就医倾向，削弱医师多点执业的作用

一项针对北京市 8 家医疗机构内就诊的患者就医倾向调查结果显示，首选医院级别为三级医院的患者占了总人数的 70.7%，首选医师级别为主任医师的占 44.6%，其次是主治医师占39.3%[8]。可见，患者就医观念和就医选择并未改变，他们普遍认为只有诊疗水平高、优质资源丰富的大医院、职称级别高的医师才能解决看病问题。患者盲目追求大医院、大专家的就医倾向，会削弱医师多点执业的作用。

2.4 技术因素

多点执业医师将在公立医院所获取的先进诊疗经验、先进医疗技术、先进治疗手段带到了基层卫生机构和民营医院，极大的促进了基层卫生机构和民营医院的规范化治疗和新技术、新方法的应用。这在一定程度上改善了社区居民对基层卫生机构诊疗水平不满意的现状，但也相应的带来了一定的医疗风险和医疗安全隐患。

多点执业的医师要兼顾多个医疗单位的诊疗工作，个人的精力有限，使得医师很难做到在高压力、高强度的工作下，同时顾及不同医疗机构的多位病人，因此医疗质量和医疗安全会很难保证。医师在多点执业过程中，在遇到急危重、疑难病例时，很可能是“单兵作战”，无法依靠团队对病人进行会诊、讨论，增加了患者的医疗风险。

2.5 环境因素

根据中国社会调查所研究结果表明，注册医师多点执业的公众支持率为80.3%，说明公众对医师多点执业的期望值较高[6]。医师多点执业在一定程度上改善我国医疗资源分布不合理、不均衡的局面，促进多元化办医格局的形成。如上海市借助中外合资医院为“孵化器”，实现医生拎包入驻行医[9]；浙江省批准建立了国内首家Medical Mall。在医师多点执业制度赢得社会广泛关注和好评的同时，在卫生行业内部，特别是大型综合医院却遭到了冷遇，出现了“媒体政府热、医院医生冷”的局面。主要体现在：①主要执业机构不鼓励，甚至限制医师多点执业。医师多点执业给医院管理制度带来前所未有的挑战，人才外流、医疗质量控制、患者分流等问题直接困扰着大医院的管理者。为此，很多公立医院院长对医师多点执业持消极态度。②医师对多点执业不积极，采取观望态度。三级医院的医师，特别是高职称、高年资医师，除了承担大量的医疗工作外，还有繁重的科研和教学工作。过大的劳动强度、劳动压力使医生无暇考虑多点执业。此外，公立医院的医师还会顾及本单位的人事制度、绩效考核、薪酬待遇、福利保障、科研教学指标等因素，也对多点执业采取消极和观望态度。

2.6 法律因素

从2009年开始，国家和各级卫健部门为完善医师多点执业制度出台了一系列政策，特别是重新修订了《医师执业注册管理办法》，推行医师电子注册管理。这无疑对构建医师执业全过程、动态化和高效能的管理模式起到了极大的推动作用。

医师多点执业作为一项新兴事物，相关配套政策还不完善，这就给相关部门的监管带来了一定的困难。比如目前我国《执业医师法》没有对医师多点执业制度做出相应规定，使医师多点执业的实施缺少法律依据。因此，只要还没有对《执业医师法》进行多点执业的法条更新完善，医师必然对多点执业的合法性产生质疑[10]。再如，多点执业医师发生医疗纠纷后责任归属如何界定、多点执业医师个人收入的缴税、劳动争议等，都需要进一步建立完善的法律支撑。

3 对策及建议

3.1 进一步完善配套政策，构建完善的医师多点执业监管体系

推进和规范医师多点执业是深化医药卫生体制改革、促进医疗卫生事业发展的一项重要举措。促进医师多点执业有序规范开展，政策保障是关键。目前，急需修订与医师管理相关的法律、法规和部门规章，从法律和政策层面上使得医师多点执业有法可依，保证医师多点执业的合法化。同时还要建立健全基于医师多点执业制度下的人事管理、收入分配、社会保险、医疗责任等相关配套政策，构成完善的医师多点执业的政策支持体系。同时还要强化对医师多地执业的监管，对多点执业医师的技术水平、医德医风状况、违规违法医疗事故状况进行全方位的监督，及时发现问题，依法依规、严肃处理。

3.2 建立医师多点执业的医疗责任分担机制

相关监管部门要建立完善医师多点执业的医疗质量控制体系，促进医疗质量的持续改进，保证医疗安全。要通过医疗纠纷的第三方调解机制、医疗责任保险等模式，完善医师多点执业的医疗责任分担，缓解医师多点执业过程中医师、主要执业机构、其他执业机构以及患者之间的矛盾，有效的化解在多点执业过程中所产生的医疗责任风险。

3.3 完善劳动用工合同

在我国现行人事管理制度的框架下，公立医院的医师仍然是单位人，医师主要执业机构的限制是目前医师多点执业实施的最大障碍。 消除主要执业机构和医师的顾虑，可以通过完善医院与医师之间劳动协议内容，使医师多点执业的时间、科研成果归属、 责任界定等关键性问题以契约的方式确定下来。这样既可以保证主要执业机构的正当权益，又能使医师多点执业行为得到保障。

3.4 加强行风建设，规范多点执业医师的执业行为

多点执业医师要具备良好的职业道德和职业操守。为此，各级卫生健康部门、医疗机构要强化行风教育，严格落实医德医风建设的各项制度、规范。多点执业医师要加强行业自律，树立正确的世界观、人生观和价值观，自觉抵制不正当利益的诱惑，避免私下往其它执业机构转诊患者、泄露主要执业机构核心诊疗技术等不道德行为。

3.5 发挥医师协会行业自律职能，强化多点执业医师的全方位监管

医师协会作为组织、服务、规范医师群体的自律组织，不能将工作只停留在服务、协调的工作层面，应在行业自律和监督管理方面发挥作用。要在本区域内构建一套完善医师信息共享平台，将搜集到的医师基本信息、职业道德状况、从业情况及时在平台上发布，并定期更新，接受行业内的监督。医师协会要在医师定期考核工作中发挥主导作用，建立一套以医师业务水平、工作成绩和职业道德状况为考核内容的考核机制，并将考核结果运用到医师的管理工作中。

3.6 加大宣传力度，确保医师多点执业制度有效落实

推进和规范医师多点执业，可以促进优质医疗资源公平、平稳、有序流动和科学配置，更好地为患者提供优质、高效的医疗服务。为确保医师多点执业制度的有效落实，必须要加大宣传力度。一方面是加大对各级医疗机构和医师的宣传，转变观念，破除阻碍医师合理、有序流动的障碍和束缚，推进医师多点执业制度尽快有效落地；另一方面是加大对社会的广泛宣传，争取社会和广大患者对医师多点执业相关政策的了解与支持，在一定程度上改变患者的就医观念，使医师多点执业政策真正取得实效。