RBRVS方法在公立医院医务人员绩效评价中的应用

程 茜，刘 辉，陈 丽，左和平

(1.安徽医科大学附属妇幼保健院，安徽 合肥 230000；2.安徽医科大学第四附属医院，安徽 合肥 230000；3.安徽医科大学第二附属医院，安徽 合肥 230000)

2017年1月，人社部等四部委联合印发《关于开展公立医院薪酬制度改革试点工作的指导意见》以来，薪酬制度改革已成为公立医院改革的重要内容，建立符合医疗行业特点、体现医务人员工作特点的绩效薪酬制度成为薪酬制度改革成功的关键。传统以“收支结余法”为主导的绩效考核体系，既无法适应公益性改革的要求，也无法满足医院快速发展对精细化管理的需求[1]。以资源为基础的相对价值比率(Resource-Based Relative Value Scale，RBRVS)因能客观量化医务人员技术劳务价值，越来越受到公立医院管理者的关注。因此，某三级甲等医院(以下简称“医院”)采用RBRVS方法对医务人员绩效进行评价，力求通过绩效杠杆撬动学科发展和医疗技术的持续提升，调动医务人员工作积极性。由于基于RBRVS的公立医院医务人员绩效评价在我国还处于试点探索阶段，本文对其做法和经验进行总结，为公立医院薪酬制度改革提供参考。

1 基于RBRVS的公立医院医务人员绩效评价过程

RBRVS方法是以医师人力资源消耗为基础，以相对价值为尺度，制定每项医疗服务行为耗费资源的相对价值，以决定给付医师费用[2-4]。借助该核算方法，可将医疗服务的数量、质量、技术难易程度、成本控制等考核指标进行量化，实现绩效分配的合理优化[5]。

1.1 制定绩效评价方法

1.1.1 制定评价整体框架

在文献研究和专家咨询的基础上，制定医务人员绩效考核整体框架，考核框架分年度、季度和月度3大维度。其中，月度考核是整个绩效考核中的重点，月度考核以持续控制医疗服务成本、提高服务效率、鼓励科室多从事高技术诊疗项目为原则，以医疗工作人员风险程度、技术难度和劳动强度作为主要依据，考核内容包括科室管理指标、成本管控指标、医疗服务效率指标3大类，见表1。

表1 公立医院医务人员绩效考核整体框架

1.1.2 绩效测算的主要构成

①科室成本：科室的绩效成本由各类成本项目乘以不同的成本负担率计算得到，并充分考虑绩效的减项。医院扣奖成本包括维修成本、材料试剂物资消耗成本、人力成本、设备折旧等。上述成本是否纳入扣奖主要考虑：一是扣除该项成本要实现一定的管理目标，二是奖金核算单位对该项成本的发生有控制权。②工作量点数：工作量点数的来源有2大块，一是通过计算平均住院日目标值和人次点数结合病例组合指数(CMI)得到，服务量点数体现了工作效率；二是现行诊疗收费项目的RBRVS点数，指来源于除卫生材料和药品以外的收费项目。科室点数包括协作点数、执行点数两部分，医师通过申请开单、判读检验检查结果等劳务工作产生协作点数，医、护、技等各科室开展内部诊疗项目产生执行点数。点值高的项目主要是单位工作量耗费人力多、技术含量高、风险性高的项目，反之则低，各科系服务量和工作量点情况见表2。

表2 公立医院各科系工作量点数的主要构成

1.1.3 设计绩效核算的关键环节

绩效核算的关键环节主要有3个。①抽取绩效相关原始数据，来源包括HIS、LIS、PACS 等数据库；②对上述抽取的数据进行审核运算和处理，计算出科室绩效总体情况；③发布科室绩效信息，详见图1。

图1 公立医院绩效核算流程图

1.2 绩效评价技术要点

1.2.1 对诊疗项目进行RBRVS赋值

在不同类别点值的计算上，更加注重反映医生的专业价值因素，有助于区分医疗行为的风险、劳动强度和技术难度[6]。以手术类项目为例，该院手术类赋值项目共2320项，占诊疗项目(5099个)的46%，且手术类项目平均点值(19.10)普遍比其他类项目要高，是化验类项目平均点值的41.80倍，是检查类项目平均点值的11.50倍。各类项目的RBRVS赋值情况见表3。

1.2.2 测算点单价

为科学合理测算出点单价，首先要结合医院实际情况进行测算，其次要采取科学的测算方法。可通过工作数量和总费用，结合已知的相对价值单位(RVU)数值，倒推出转化因子(conversion factor，CF；即“点单价”，又称费率)[8]。整个科系价格计算要以各个核算单元的工作量点数价格为基础，要收集医院上一年度和近期连续12个月以上的实发绩效工资、直接成本、业务收、和项目数量等数据，使用数据拟合模型和回归方程作为计算工具进行计算。

表3 诊疗项目RBRVS赋值概况

1.3 合理吸纳其他先进的考核手段

1.3.1 手术专项考核

手术专项考核主要有“专项激励”和“成本优惠”。专项激励主要用于医技部门，这些部门由于设备效率的限制很难通过工作人员的努力提高工作效率[9]。专项激励的超额累进标准可根据医院历史数据进行测算，采用超额累进制核算方法的关键是确定基数[10]。某院测算出的标准是：超额比例≤20%时，超额手术点数倍数为1.5倍；20%<超额比例≤40%时，超额手术点数倍数为2.5倍；超额比例>40%时，超额手术点数倍数为3.5倍；除专项激励外，为使激励作用最优化，还需制定成本优惠政策，某医院制定的政策是：手术室不同使用时间成本不同，非工作日偏低、工作日偏高，下午偏低、上午偏高，目的是激励医务人员提高手术室使用效率，见表4。

表4 医院手术室不同使用时间成本测算标准

注：起点时间为开始使用手术室的时间，结束时间为结束使用手术室的时间。

1.3.2 通过多周期考核和交叉互检弥补RBRVS的不足

季度考核的重点是医疗质量，是医院考核制度制的核心，同时把临床科室的保健工作、科研、教学情况等与医疗质量关系不够紧密的项目放到年度绩效考核中进行评价，并结合多周期考核方式(年度、季度、月度相结合)，有效弥补了新绩效方案在实用性、综合性方面的不足，也体现出RBRVS对科室辅助功能、医疗质量考核的重视。另外还采用交叉互检的方式，通过加强护理质量、治疗质量、管理质量、病历质量和出诊管理等10个方面，来考核各科室的医疗质量，见表5。

2 应用RBRVS方法绩效评价的效果

2.1 绩效分配结构优化

2.1.1 医务人员绩效总量比重得到提高

实施综合医改后，医院收取医事服务费，不再收取诊疗费，售卖药品也不再加成。通过带量采购等方式改革药品采购制度，江苏省有534项医疗服务项目价格得到了不同程度的降低。多项惠民措施的综合作用下，J医院医疗收入增幅显著减缓，仅为5.2%。通过比较2018年与2017年同期数据可以发现，医务人员月绩效收入占医疗收入的比重有所提高，从6.7%提高到了7.6%，医务人员绩效总量增幅为19.7%。

2.1.2 医务人员绩效较非医务人员绩效明显提高

2018年与2017年同期相比，非医务人员人均绩效较增加了5%，但医务人员人均绩效增加了12%，月均比重由55.3%提高到了58.7%，医务人员绩效收入占总绩效的比重有所提高，医务人员绩效较非医务人员绩效显著得到提高。

2.1.3 绩效进一步向临床科室倾斜

“多劳多得、优绩优酬”的绩效理念得到体现，人均增涨近1000元/月，8类临床科室平均增长率达到12.09%，其中非手术科室增长22.56%、平台科室增长9.89%、手术科室增长7.18%。

表5 医院医疗质量综合评价考核内容及考核指标

2.2 提高了临床工作效率

三级、四级手术占比同比增加5.20个百分点，手术结构进一步优化。实施手术专项考核后，手术类科室住院手术率由70.74%提高到79.16%，最大增幅达到20%，平均增长8.42个百分点。医院其中80%的科室月均手术人次同比增加，2018年月均手术人次与2017年相比增加了217台次。所有科室的出院人次均有不同程度的增长，2018年月均手术人次较2017年同比增幅达11.95%，2018年月均比2017年增加290人次。床位使用率从93.98%上升为98.03%，医院的床位周转速度加快。

2.3 科室管理更加科学

科室的科学管理需要详细的诊疗项目开展数量、消耗成本情况、疾病诊断分组情况、诊疗项目执行情况等，基于RBRVS的创新性绩效评价方式恰好为科室管理提供了上述信息，便于科室通过认真研究绩效数据，查找科室管理存在的不足，以制定有针对性的科室管理改进措施。

3 讨论

3.1 按病种成本核算与RBRVS有机结合是控制成本问题的有效模式

与RBRVS相比，按病种成本核算有独特的优势：一是可以推动医院绩效管理不断向精准化方向迈进，进而推动医院绩效改革[11]；二是按病种成本核算实行同病同价(行业平均成本)，促使医院提高运营效率、压缩医疗成本；三是可为医保支付测算提供支持。在医院绩效管理向纵深推进的趋势下，病种成本核算和项目核算逐步成为重要抓手。以RBRVS为基础的绩效，绩效奖金的测算与消耗的成本相关联，使医务人员的成本意识逐渐趋于强化。虽然RBRVS为每个成本项目测算了有差异的计入比例，但从运营数据的真实情况看，成本控制的效果都不够明显。可结合按病种成本核算有独特的优势，将其有价值的考核工具融入RBRVS绩效考核中，探索控制医疗成本问题的有效绩效管理模式。

3.2 需有强大的信息平台作为RBRVS绩效考核的支撑

新型绩效考核方式需要全面的医院管理运营数据作为基础，医院各种数据在整合、运算、传递中产生的交叉信息是新型绩效考核方式的重要基石。对医院成本管理数据库、OA财务系统、电子化病历、PACS、LIS、HIS中的各种信息进行综合分析，可以得到从不同角度展示、满足各种需要的报表，从不同侧面精细化对个人、主诊专家组、诊疗项目等进行考核，满足医院精细化管理、精细化绩效的要求。有研究表明，成功的以RBRVS为基础的绩效考核必须有成功的医院信息系统作为支撑[12]，任何医院要采用以RBRVS为基础的绩效考核前必须对医院信息化水平进行全面评估。

3.3 应做好绩效考核的信息公开和解释说明

以RBRVS为基础的绩效考核的出发点和落脚地是激发和调动医务人员的工作积极性[13]。因此，要对全院人员特别是科室主任进行培训宣讲，讲明绩效考核的数据利用、数据分析、数据产生、绩效测算和绩效分配制度，在全院形成绩效考核的积极共识和战略合力。还可将绩效直接分配到医务人员个人，减少科室二次分配造成的不公，至少应为科室提供详实有效的绩效分配基础数据，为科室二次分配提供依据。在全院印发新型绩效考核册子，做到信息公开，使医务人员通过绩效考核发现自身存在不足，激发改进工作的动力，提高全员医疗工作效率。