基于公平性视角的城乡居民基本医疗保险制度一体化研究

侯积菲，张 楠，刘 伟

(1.青岛大学，山东 青岛 266071；2.青岛大学附属医院，山东 青岛 266000)

目前，我国社会医疗保险主要有新型农村合作医疗(以下简称“新农合”)、城镇居民基本医疗保险(以下简称“城镇居民医保”)和城镇职工基本医疗保险(以下简称城镇职工医保)3种。虽然这3项基本医疗保险制度覆盖率已达87%，基本实现了全覆盖，但与公平、效率、成熟、定型的全民医保体系还相距甚远，其中存在着一系列的问题，比较突出的便是公平性问题。特别是在城乡二元结构的中国，由于本身存在的城乡结构差异，加之不同地区之间的政策差异，整个医保制度呈现出非常典型的地域性和碎片化特征。因而，现行医保制度在公平性方面多年来一直备受质疑[1]。

在此背景下，2016年1月，国务院发布了《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》(国发〔2016〕3号，以下简称《意见》)，决定将城镇居民医保和新农合两项制度整合为统一的城乡居民基本医疗保险制度(以下简称“城乡居民医保”)[2]。为了加快城乡居民基本医疗保险制度整合进程，进一步提高城乡居民医疗保险制度的公平性，本文基于公平性视角，对新农合与居民医保制度的整合情况进行分析，并提出继续整合和完善城乡居民医保的对策，为医保政策研究者和决策者提供参考。

1 城乡居民医保的整合进程

2016年国务院发布的《意见》中明确指出，各省(区、市)要于2016年6月底前完成整合城乡居民医保工作的规划和部署，各统筹地区要在当年12月底前出台具体的实施方案。此外，在2018 年7 月11日，国家医保局等四部门联合印发《关于做好2018 年城乡居民基本医疗保险工作的通知》(以下简称《通知》)，明确2019 年将全面启动实施全国范围内统一的城乡居民医保制度。《通知》要求未出台整合方案和尚未启动运行的地区要抓紧出台方案并尽快启动实施；已启动运行的要实现制度深度融合，提高运行质量，增强保障功能[3]。

早在《意见》颁布之前，已经有部分省份陆续开始试点这项医保整合工作，截至2016年底，除西藏外，各省份均已出台相关政策文件，但是实施方案并不详尽。其中，陕西、安徽、福建在2017年6月才开始进行整合，西藏仍然没有开始整合，落后于国务院规定的12月底前。截至2018年2月，全国23个省份、80%以上地市、11.8亿参保人，已经纳入人力资源和社会保障部门进行统一管理，基本上形成了五项社会保险城乡“一体化”统一管理服务的“大社保”格局[4]。

2 公平是城乡基本医疗保险制度整合的核心理念

医疗保险的公平性是指全体社会成员都拥有参加医保的相同机会，当参保人由于各种原因而导致健康受损并且去医院就诊，均能公平地获取到卫生服务以及享有一定的经济补偿。公平性一直是我国基本医疗保险的核心价值和各级政府的追求目标[5]。公平主要可以分为权利公平、机会公平和规则公平。

首先，权利公平。医疗保障涉及人的健康，而健康是一种人权，因此，每个人都有权利享受公平的医疗，任何公民都不能被排斥在制度之外。虽然我国医疗保险制度赋予了每个人平等参与的权利，但赋予这种权利并不代表实际情况，还需要看具体赋予的权利内容。例如在缴费水平、报销比例、起付线、封顶线、最高限额等方面，我国城乡居民在参加医疗保险上仍然存在着较大的差异，而这种差异实际上造就了隐形的不公平[6]。

其次，机会公平。即医疗卫生服务利用的公平性，就是指所有居民，不论地域、户籍、性别、职业等不同，都有同等的机会享受到医疗服务和医疗保障。而长期以来我国发展的极其不平衡，尤其是城乡二元结构的存在，意味着要实现机会公平，就必须向弱者倾斜，需要通过新的社会政策对处于不利地位的弱势群体给予照顾。

最后是规则公平。国务院发布的《意见》中明确规定了“六个统一”，即统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理。整合后的城乡居民医保在6个统一的制度规则下进行管理，使得城乡居民的医保权利受统一规则的保护，促进了医疗保障的规则公平[6]。

3 基于公平性视角的城乡居民医疗保险制度存在的问题

3.1 筹资和保障水平影响其权利公平

2010-2016 年，居民医保与新农合的人均筹资水平基本上都是处于增长趋势，居民医保年人均筹资额从164元上升至565元，同期个人缴费从54元上升至120元，增长率分别为2.71%和2.01%。新农合人均筹资水平，从2010年的156.60元上升至2016年的559元，个人缴费从29.17元增加至120元(见表1)，增长率分别为2.72%和2.12%。

表1 2010-2016年中国居民医保和新农合筹资水平 元

数据来源：中国卫生统计年鉴(2011-2012)和中国卫生和计划生育统计年鉴(2013-2017)

2010-2016年，城乡居民的人均医疗保健支出均呈现逐年上升的趋势。但城镇居民医疗保健支出占人均可支配收入的比例一直在5%以下，2010年为4.56%，一直下降到2013 年出现最低点4.21%，随后逐年上升至2016年的4.85%；而农村居民医疗保健支出占人均可支配收入的比例从2011年起，一直在6%以上，农民医疗保健支出占农民人均可支配收入的比例先是呈持续上升趋势，从2010年的5.51% 上升至2015年的7.85%，随即在2016年出现下降，2016年为7.52%。尽管城镇居民医疗保健支出高于同期的农民，但农民医疗保健支出占人均可支配收入的比例高于同期的城镇居民(见表2)。

表2 2010-2016年中国城乡居民医疗保健支出与其收入比较

数据来源：中国卫生统计年鉴(2011-2012)和中国卫生和计划生育统计年鉴(2013-2017)

从城乡居民基本医疗保险的筹资差距看，居民医保和新农合的人均筹资额度比较接近，城乡之间几乎不存在差距。在当前城乡二元结构格局还没有明显变化的情况下，对城乡居民采取等额筹资或者筹资差距不明显的安排，从医保筹资的公平性角度来看，这并不利于缩小城乡差距，无法体现医保筹资的公平性[7]。

在中国城乡居民医疗保健支出与其所占各支出比例的比较中可以发现，农村人均医疗保健支出一直低于城镇居民，这很大程度是因为农村居民对卫生资源可及性差，但农村居民医疗保健占人均可支配收入比例却始终高于城镇同期比例。这正说明了农村居民因为医疗保健支出而产生的经济负担远大于城镇居民。在医保筹资制度方面，必须考虑到农村和城镇居民医疗保健支出所占的比例的不同，而不是单纯地看支出数字。从表1和表2中也可以得出，个人筹资占人均可支配收入比例也是农村居民始终高于城镇居民，这进一步体现了农村居民和城镇居民在医保筹资方面的不公平性，从而影响其权利公平。

3.2 不均衡的城乡医疗卫生资源配置严重影响整合后的机会公平

要将城镇居民医保和新农合进行整合，首先必须认识到城乡医疗卫生资源配置方面存在的巨大差异。一方面，体现在地区之间的不均衡，主要是东中西部存在着差异；另一方面则体现在城乡之间的不均衡，城乡二元结构一直是我国的一个显著特点。而在城乡居民医保整合的问题上，城乡之间的差距无疑是最大影响因素。

3.2.1 医疗资源配置不均衡

从城市和农村地区部分医疗资源的对比中，我们可以发现，在医疗机构床位上，城市地区每万人口医疗机构床位数同时期一直大于农村地区，2008年，差距约为30张，到2016年，差距约为45张。可见，随着城市大医院的不断扩张，医疗资源分配越来越不均衡，差距越来越大(见表3)。在卫生技术人员配置方面，2008-2016年期间，每万人口拥有注册护士方面，差距也非常明显，2016年每万人拥有注册护士数城市比农村地区多34人(见表3)。

表3 2008-2016年城市和农村部分医疗资源对比

数据来源：2008-2016年国家统计局数据

3.2.2 卫生费用投入不均衡

在卫生投入方面，2008-2014年期间，城市的人均卫生费用投入一直要高于农村。2008年，城市人均卫生费用投入约是农村人均卫生费用投入的4.09倍，到2015年，约是2.52倍，虽然差距有所缩小，但投入费用仍然存在较大的差距(见表4)。

表4 2008-2014年城市农村人均卫生费用统计 元

注：中国卫生统计年鉴(2011-2012)和中国卫生和计划生育统计年鉴(2013-2017)

3.2.3 就医便利性不同

2013年的一项国家卫生服务调查表明，居民到最近医疗点就医的远近不同。农村地区到最近医疗点的距离普遍远于城市地区到最近医疗点的距离，所需要的时间也高于城市居民到最近医疗点所需要的时间(见表5)。由表可见，城市居民在就医的便利性上要优于农村[8]。

表5 2003年调查地区住户距最近医疗单位距离和时间构成 %

数据来源：2017年中国卫生和计划生育统计年鉴

通过上述对城市和农村的部分对比可以发现，在获取医疗卫生资源的便捷性以及资源质量方面，城市居民要明显优越于农村居民。由此，本身存在的城乡贫富差距较大，难以保证整合后的公平性。当城乡居民基本医保一体化后，城镇居民医保和新农合的基金就会融合起来，在原有的医疗卫生资源配置不均衡的基础上，单是医保制度先行，会造成城镇居民更多地享受到整合后医保基金带来的福利[8]，而农村居民在有限的医疗资源配置下享受医保基金的利益会没变或者减少[9]，这就很明显形成整合后的机会不公平。

只有能购买得到医疗服务，才可能得到医保的支付，从而享受到医保这项政策带来的权益；反之，医疗保障政策再好，缺乏医疗服务供给，也无法确保政策的公平执行。农村居民对医疗服务的可及性必须跟上城乡居民医保整合的步伐[10]。

3.3 现行的医保制度和筹资机制影响其规则公平

公平筹资与平等受益是城乡居民医保整合的关键所在。但是由于城乡二元结构的存在，农村经济始终低于城镇经济，因此，很多地区都采取了“一制多档”的城乡居民医疗保险实施方案，即缴费标准与待遇标准挂钩，低缴费低待遇，高缴费高待遇[11]。通常情况下分为3个档次，从第一档次开始，缴费标准依次上升，第一档就是低缴费对应着低待遇，相当于之前新农合的缴费标准；第二档中缴费中等待遇，则相当于之前居民医保的缴费标准；第三档就是高缴费高待遇，一般略低于当前城镇职工医保的缴费标准。

在这种分档缴费形式下，势必会造成经济条件差的还是只能选择第一档次即低缴费，结果只能是低待遇，而这势必会影响医保的公平性。因为所有群体患病需要治疗的时候，面临的经济负担与这些高档次缴费者一样。其结果就是这些经济条件差的仍然无法承担这个高额医疗费用，甚至有些经济条件差的农村居民，即使患了大病，考虑到经济负担以及报销比例，并不会前去就诊，加之城镇居民对医疗资源的便利性，医保基金池的使用程度必然是城镇居民大于农村居民。因此，这种分档缴费虽然暂时考虑到了城乡居民的经济发展水平，但并没有体现出真正的规则公平，甚至可能会由于财政资金的“逆向补贴”而产生新的不公平[11]。

4 基于公平性视角提出的解决措施

4.1 完善城乡居民基本医疗保险制度，提高权利公平

解决筹资的公平性问题，不能简单地靠降低个人缴费或提高高收入人群的缴费标准，而是应该建立公平合理的分担机制。但对于城乡居民而言，我国目前并未建立完善的个人收入申报制度[7]，无法明确知道每个居民的真正收入，不能像职工医保一样按照工资收入进行筹资。但可以依据个人的实际可承受能力确定缴费责任，即按照城乡居民人均可支配收入的同等比例为基数缴纳保费。同时，可借鉴职工医保中单位和个人缴费的比例来公平合理地厘清政府与个人责任。职工医保中，单位和职工的筹资比例为3∶1，应用到城乡居民医保中，政府财政补助和个人或家庭缴费大致按照6%和2%的比例来补助和缴费[12]，如此才能像职工医保一样，建立既能增强预期感、又可增进公平性的缴费机制。

另外，由于农村经济发展普遍落后于城市，每年都有太多在大城市打工的“农民工”，还有很多的新型的灵活就业人员，这些新型流动人口都广泛分布在各大城市中。根据2017年度人力资源和社会保障事业发展统计公报显示，2017年全国农民工总量 28,652 万人，其中外出农民工 17,185 万人[5]。一旦这些人患病需要治疗报销的时候，尽管他们身在大城市，可以享用到大城市的资源，可是他们却无法进行异地报销。因此，必须加强对医疗保险的物联网信息平台建设，提升医保信息化水平，逐步实现全国共享的结算平台，让数据多跑路，减少这些弱势群体由于报销而浪费的时间、金钱和精力，提高医保整合后的公平性。

4.2 科学、合理分配城乡医疗资源，提高机会公平

整合城乡居民医保的最终目的是为了保障城乡居民公平享有医疗保障[13]。但是由于我国城乡经济发展水平差距悬殊，特别是在医疗资源配置方面，使得城乡居民医疗服务的可及性远远大于农村地区。因此，必须在推进城乡居民医保制度一体化的同时，推行一定有利于农村经济发展的政策，提高农村居民的经济收入水平，进一步缩小城乡差距。另外，必须强化我国农村医疗基础设施设备的建设以及增大对基本公共卫生的资源投入，进一步提高农村医疗水平和丰富农村医疗资源，加快卫生资源在城市和农村的合理布局，从而提升城乡居民医保受益方面的机会公平[14]。

4.3 逐步转化筹资模式，提高规则公平

逐步缩小城乡居民的医保待遇差距，最终实现保障范围与保障水平的统一是医保制度整合的主要目标。因此，很多地区实行的分档次缴费，无法真正体现城乡居民之间的公平性。虽然考虑到城乡居民的经济收入水平、缴费能力以及医疗服务需求的区别，但从筹资公平性的角度来讲，这种分档筹资只能是一种过渡性的筹资模式，医保的公平性要求具有同样医疗需求的人群享受到相同程度和水平的医疗服务。所以，必须要根据医疗服务需求而不是单纯看缴纳保费金额来逐渐统一待遇水平，公平合理地分散城乡居民的医疗风险。同时，针对经济收入低、难以承担医疗费用的贫困人口，实行特殊的医疗救助，缩小居民在费率和待遇支付上的差异，真正实现“人人享有健康”的目标[15]。

总之，城乡居民基本医疗保险制度的整合是我国医疗保障制度发展的一大进步，是继续完善医疗保障制度的一项重要内容，在整合过程中，必须时刻以公平为核心理念，必须在医保机制上做好促进公平的准备。只有让基本公共卫生资源和医疗资源更加公平合理有效率地分配给不同群体，才能真正保障城乡居民医保一体化后的公平性和可持续性。整合城乡医保，公平是第一要义！