社区失智老年人初筛流程共识(草案)

中国老年保健医学研究会老龄健康服务与标准化分会 《中国老年保健医学》杂志编辑委员会

背景

认知是人脑接受外界信息，经过加工处理，获取或应用知识的过程，涵盖记忆、语言、视空间、执行、计算和理解判断等领域。认知障碍是指上述认知领域中的一项或多项受损，并影响个体的日常或社会能力的病理状态。研究显示衰老是认知功能障碍最重要的危险因素。随着世界人口老龄化的进展，认知障碍的患病率及发病率逐年升高，老年认知障碍已经成为一个紧迫的医学问题，同时也是一个社会问题。数据显示，40%的认知功能障碍的患者首次就诊时认知功能已经处于中度认知功能障碍(痴呆)，错过了早期的干预时机，因此如何早期在社区及养老机构对失智老年人进行筛查就显得尤为重要。目前临床上广泛使用的认知筛查量表主要供临床医师使用，许多量表需要经过专门的培训，筛查时间过长，不适合在社区及养老机构推广。因此制定一套适合社区认知功能筛查的筛查工具包或流程具有重要意义。为此我们组织有关专家，在查阅文献的基础上，结合国内外认知初筛的实践经验，制定了适合我国社区失智老年人初筛的建议及流程，希望能为社区及养老机构对失智老年人的筛查提供帮助。出于对老年认知障碍患者的尊重和国内专家的建议，以下将老年认知障碍患者改用“失智老年人”这个名称。

1.总则

本建议适用于居家或养老机构老年人的认知水平的初筛，保证评估结果的准确与普遍认同，目的在于通过评估确定居家养护老年人的认知水平，使其得到更适宜的养老与护理服务。

2.评估对象

居家(包括社区)养老或机构养老的年龄大于60岁老年人。

3.评估人员

社区医生(全科医生)、护士、社会工作者、养老院护理员、护工、家属等。

4.评估方法及流程

由于本建议主要是针对社区及养老机构工作人员及家属，因此在量表的选用上一定要简单，不需要专门的培训即可应用，还要有一定的敏感性。依据这一原则我们筛选出了5个量表，分别是AD8量表、简易智力状体评估量表、简易智力测试量表、日常生活能力的评估、老年抑郁量表。这5个量表从不同的侧面对患者的认知损害进行评估，其中AD8是他评量表，通过对家属进行与认知有关的简单询问，可以初步对患者的认知功能进行评估，整个操作简单易行。如果AD8有两项阳性量表提示有认知障碍，接下来可以简易智力状体评估量表(Mini-cog)或简易智力测试量表对患者的认知功能进行现场测试，最后可通过日常生活能力量表(ADL)从社会功能的角度间接评价患者的认知功能。以上4个量表任何一项阳性都可以考虑认知障碍的可能。考虑到抑郁会影响认知功能，我们建议对所有老年人在进行认知初筛时要进行GDS量表的测查，排除抑郁对认知的影响。如果没有抑郁，认知初筛为阳性建议到综合医院神经内科进行进一步的评估。在实际工作中，为提高筛查的阳性率，减少假阴性率，建议采取多维度的筛查，将问卷、现场认知测查及日常生活能力评估结合起来对社区失智老年人进行综合筛查。

社区失智老年人初筛流程图

5.评估工具具体介绍

5.1 AD8量表 AD8量表是美国华盛顿大学2005年开发的8题探访问卷，AD8量表是临床上使用的医学量表，用以极早期痴呆症的筛查。它也可以供家属使用，作为疾病风险的评估。本量表侧重于患者是否产生了8种特定的“变化”，回答是否有变化，能帮助家属筛查痴呆症状。因为它是考察“变化”，我们建议家属定期使用本量表，观察对比患者是否有特定的情形变化。下面8个问题如果超过两个问题回答是肯定的，可能为失智者的高风险人群，建议到神经内科就诊：①判断力是否出现了障碍？②不爱活动？或对事情不感兴趣？③是否会不断重复同一件事或同一句话？④学习新东西使用方法时，是否会有困难？⑤是否有时会记不清当前的月份或年份？⑥处理复杂的个人事情时，是否存在困难？⑦是否会忘记与某人的约定？⑧记忆或思考能力是否出现过问题？

5.2 简易智力状态评估量表(Mini-Cog) ①请受试者仔细听和记住3个不相关的词，然后重复。②请受试者在一张空白纸上画出钟的外形，标好时钟数，给受试者一个时间让其在钟上标出来(画钟试验CDT正确：能正确标明时钟数字位置顺序，正确显示所给定的时间)。③请受试者说出先前所给的3个词。评估建议：0分：3个词一个也记不住，定为痴呆。1～2分：能记住3个词中的1～2个，画钟试验(CDT)正确，认知功能正常；CDT不正确，认知功能缺损；3分：能记住3个词，不定为痴呆。

5.3 简易智力测试量表(AMT) 简易智力检测量表(abbreviated mental test score,AMTS),是1974年制定的AD筛查量表。针对受试者进行询问。全量表共10个小题，每题1分，共10分。低于7～8分时表示认知下降。测试约需3分钟。内容：①请您说出您的年龄。②请您告诉我现在的时间(注意：±1小时均可给分)。③我现在告诉你我们这的地址，请您跟我说一遍,并记住。过一会儿我还要问您。④请您告诉我今年是哪一年。⑤请您告诉我们单位的名称(注意：不能提醒受试者这是医院，如果受试者回答是医院，可继续提问是哪家医院)。⑥请您告诉我我是做什么工作的(注意：回答是医生、大夫或医院工作人员均可给分)。⑦请您告诉我您的生日。⑧请您告诉我国庆节是哪一天。⑨请您告诉我我们国家现在的主席。⑩请您按顺序从20数到1。请您告诉我我们这儿的地址，我刚才和您说过。

5.4 日常生活能力的评估(ADL) 日常活动能力的改变与认知的改变密切相关，能够敏感地反映出患者病情的变化，通过对日常生活能力进行评估有助于早期发现失智老年人。日常生活能力量表(Activity of Daily Living Scale，ADL)由美国的Lawton氏和Brody制定于1969年。它包括两方面:基本日常能力(basic activities of daily living,BADL)和工具性日常生活能力(instrument activities of daily living,IADL),前者是指独立生活所必需的基本功能，有吃饭、穿衣等；后者包括复杂的日常和社会活动能力，如工作、操持家务能力等，往往需要更多认知功能的参与。本测验操作方便，容易掌握，不受年龄、性别、经济状况等因素影响，应用范围颇广。轻度痴呆患者可表现出复杂日常能力损害。中度痴呆患者基本生活能力已衰退，不能完全自理。工具性日常活动能力量表是痴呆筛查的有效工具。敏感性达87.2%～95.1%。特异度达到 74.7%～90.3%。与认知测验相比。日常生活能力评估受文化程度的影响较小，更适用于农村及低教育程度人群中痴呆的筛查。项目和评定标准：ADL共有14项，包括两部分内容：一是躯体生活自理量表，共6项：上厕所、进食、穿衣、梳洗、行走和洗澡；二是工具性日常生活能力量表，共8项：打电话、购物、备餐、做家务、洗衣、使用交通工具、服药和自理经济8项。评分方法：1为自己完全可以做，2为有些困难，3为需要帮助，4为根本无法做。

评定注意事项：评定时按表格逐项询问，如被试者因故不能回答或不能正确回答(如痴呆或失语)，则可根据家属、知情人的观察评定。如果无从了解，或从未做过的项目，例如没有电话也从来不打电话，记(9)，以后按研究规定处理。结果分析：总分低于14分为完全正常，大于14分为有不同程度的功能下降，最高56分。单项分1分为正常，2～4分为功能下降。凡有2项或2项以上≥3分，或总分≥22分，为功能有明显障碍。

5.5 老年抑郁量表(GDS) 老年抑郁量表(GDS)是由Brank等人在1982年创制，专用于老年人抑郁的筛查，针对老年人1周以来最切合的感受进行测评，共30个条目。后改为简版，共15项，每个条目要求被测者回答“是”或“否”。GDS是专为老年人定制并在老年人中标准化了的抑郁量表，该表可用于筛查老年抑郁症。

GDS-15内容：选择最切合您一周来的感受的答案，在每题后答“是”或“否”：①你对生活基本上满意吗？②你是否放弃了许多活动和兴趣爱好？③你是否觉得生活空虚？④你是否常感到厌倦？⑤你是否大部分时间感觉精神好？⑥你是否害怕会有不幸的事落到你头上？⑦你是否大部分时间感到快乐？⑧你是否常感有无助的感觉？⑨你是否愿意待在家里而不愿去做些新鲜事？⑩你是否觉得记忆力比大多数人差？你是否认为现在活着很惬意？你是否觉得像现在这样活着毫无意义？你是否觉得你的处境没有帮助？你是否觉得大多数人处境比你好？你集中精力有困难吗？计分说明：量表共15个条目，每一句话代表一个条目，要求受试者回答“是”或“否”。1，5，7，11答‘否’记1分，其他题答‘是’记1分。最高分为15分，分数越高表示抑郁症状越明显，分数≥8分为有抑郁症状。

6.总结

认知功能反应的是高级脑功能状态，认知领域错综复杂。轻度认知功能损害更是不容易被察觉，因而认知功能评估极具挑战性。在社区及养老机构应选择简单、易行且高效能的筛查工具包对老年人群进行认知功能筛查，这对于失智老年人的早识别早干预具有重要意义。

执笔：张为、胡才友、庞国防、何香花(广西壮族自治区江滨医院神经内科)，吕泽平(国家康复辅具研究中心)