多站式考核在临床护士培训中应用效果的Meta分析

张 叶 陈 嘉

作者单位：延边大学护理学院 133002

护士作为医院重要的一类工作人员，其自身的综合能力决定了护理质量层次。每个医院对临床护士都有系统的、明确的培训体系，但形式传统单一，考核方式与临床实践之间存在部分脱节现象。多站式考核(objective structured clinical exami-nation，OSCE)又称客观结构化临床考试，是一种客观、有序的多站式临床技能考核框架[1]，现已被成功运用于医学院校的教学中。本研究旨在通过Meta分析的方法，探讨多站式考核在护士培训中的应用效果。

1.资料与方法

1.1 文献纳入和排除的标准

1.1.1 纳入标准：①类型：中英文随机对照实验。②研究对象：临床护士。③干预措施：多站式考核方法。④结局指标：总成绩，病例分析、健康教育、护理评估、技术操作等各站点成绩，护士能力评分及护理满意度评分。

1.1.2 排除标准:重复、缺少数据的文献。

1.2 检索策略 ①策略：检索Web of Science、Wiley、Pubmed、Science Direct及三大中文数据库(知网、万方、维普)中符合纳入标准的文献。②检索时间：建库至2019年4月。③检索词：主题词+自由词，中文检索词为多站式考核/客观结构化临床考试、临床护士/专科护士/低年资护士、护士培训/岗前培训/规范化培训；英文检索词为OSCE、clinic nurses/specialty nurse/Junior nurses、standardized training/Pre job training；检索词根据具体数据库要求相应调整。

1.3 文献筛查 由2人同时检索、筛选，存在分歧时由第3人决定[2]。

1.4 资料提取 ①一般资料：第一作者、发表年限、样本量等；②研究特征：研究对象的年龄、性别、学历、干预措施、时长等；③结局指标：各站点成绩、护士能力评分及护理满意度评分。

1.5 质量评价 以Cochrane5.0.2推荐的RCT质量评价标准为准，将文章分为A、B、C三级，本文中10篇文章均为B级。

1.6 统计学方法 使用RevMan5.2软件分析，取95%可信区间(95%CI)后进行卡方检验计算合并效应量。采用I2对异质性进行定量分析[3]，若I2>50%，存在异质性，采用随机效应模式；反之，采用固定效应模式。本研究中都为计量资料，采用均方差(MD)和标准化均方差(SMD)表示。

2.结果

2.1 检索结果 最初检索1457篇文献(中文1060篇、英文397篇)，去重后为845篇文献，根据筛选标准最终纳入10篇中文文献，共541例患者。

2.2 研究的基本特征 以上述资料提取内容为准，具体见表1。

表1 纳入文献的基本资料

续表1

注：T=干预组，C=对照组，A=自身前后对照；1为多站式考核，2为传统培训，3为无；①为总分，②为病例分析，③为健康教育，④为护理评估，⑤为技术操作，⑥为护士核心能力，⑦为一般自我效能感，⑧对护理工作满意度，⑨为临床评判性思维。

2.3 质量评价 10篇RCT均为B级，均未描述是否实施分配隐藏及盲法，均无数据不完整报告和数据缺失，其中4篇[4，5，8，11]研究描述了随机分组方法。

2.4 Meta分析结果

2.4.1 总分:4篇[4，7，12，13]研究统计了总分，各研究间异质性较高(P=0.004<0.05，12=78%>50%)，随机效应模型分析显示：MD=19.60，95%CI=17.05～22.14，Z=15.08，P<0.00001，差异有统计学意义，提示多站式考核能有效提高临床护士的总分成绩(图1)。

图1 多站式考核对总分成绩影响的Meta分析结果

2.4.2 各站点的考评得分:5篇[4，7，8，10，13]研究设置了病例分析，干预组[随机效应模型，SMD=1.78，95%CI(0.92～2.65)，Z=4.04，P<0.001](图2)；5篇[4，7，8，10，11]研究设置了健康教育，干预组[随机效应模型，SMD=1.44，95%CI(0.73～2.15)，Z=3.97，P<0.001](图3)；5篇[5，7，8，9，11]研究设置了技术操作，干预组[随机效应模型，SMD=2.14，95%CI=1.06～3.21，Z=3.90，P<0.001](图4)；3篇[7，8，10]研究设置了护理评估，干预组[随机效应模型，SMD=1.03，95%CI=0.45～1.61，Z=3.48，P<0.001](图5)；各站点结果提示差异有统计学意义，即干预组的各站点分数高于对照组，说明多站式考核能有效提高临床护士的病例分析、健康教育、技术操作及护理评估成绩。

图2 多站式考核对病例分析成绩影响的Meta分析结果

图3 多站式考核对健康教育成绩影响的Meta分析结果

图4 多站式考核对技术操作成绩影响的Meta分析结果

图5 多站式考核对护理评估成绩影响的Meta分析结果

图6 多站式考核对护士临床评判性思维影响的Meta分析结果

图7 多站式考核对护士核心能力影响的Meta分析结果

图8 多站式考核对一般自我效能感影响的Meta分析结果

图9 多站式考核对护理工作满意度得分影响的Meta分析结果

2.4.3 护士能力：2篇[11，13]研究分析了多站式考核对护士临床评判性思维，2篇[5，6]研究分析了多站式考核对护士核心能力及护士一般自我效能感的影响。结果分别显示：干预组[随机效应模型，SMD=1.08，95%CI(-0.02～2.18)，Z=1.93，P=0.05](图6)、干预组[固定效应模型，MD=47.28，95%CI(36.84～57.72)，Z=8.87，P<0.001](图7)、干预组[随机效应模型，MD=13.32，95%CI(8.87～17.88)，Z=5.73，P<0.001](图8)，提示多站式考核能提高临床护士的核心能力及一般自我效能感。

2.4.4 护理工作满意度：2篇[5，6]研究分析了多站式考核对护理工作满意度得分的影响，2项研究间异质性较低(P<0.05，12=0%<50%)，固定效应模型分析显示：MD=4.43，95%CI=2.71～6.16，Z=5.05，P=<0.001，差异有统计学意义，提示多站式考核能提高临床护士对护理工作的满意度(图9)。

3.讨论

3.1 多站式考核在临床护士培训中的应用效果 整体护理观对现代护理及临床护士提出了更高的要求，如何提升护理质量和护士的临床综合能力成为管理者的难题。多站式考核能够全面、系统地考核护士的综合能力，是从根源提高护理质量的一种培训方法。本研究结果显示，多站式考核在提高护士的病例分析、健康教育、护理评估及技术操作方面得到一致认同，在护士临床评判性思维评分上虽差异无统计学意义，但仍有优于传统考核的趋势。另外，多站式考核在护士核心能力、一般自我效能感及对护理工作满意度优于传统考核模式。因此，多站式考核在多方面优于传统考核模式，能够基本满足临床护士培养的相关要求，可作为一种常规考核模式应用于护士培训中。

3.2 研究的局限性 本研究中纳入的10篇文献均为B级，这与纳入研究的随机设计方案不严谨有关。主要包括：①研究均未说明样本量估算方法，导致检验效能偏低；②纳入研究中4篇[4，7，10，13]文献为自身前后对照，存在偏倚风险；③纳入的研究均未提及盲法分配隐藏，可能会夸大结果；④10篇研究均为中文文献，存在文献收录不全面的问题；⑤10篇研究中干预方法、标准化患者、干预周期、评价工具及评价方法不同，各研究间异质性较大，结果论证强度有限[14]。

多站式考核的综合性评价克服了传统考核方法的片面性，不仅可以作为评价护士综合能力的工具，也可以为医院今后的护士培训提供更具体、更具有针对性的方向。未来需要更多设计严格、大样本、高质量的随机对照试验来证明多站式考核对临床护士培训的应用效果。