肩负重任与众任 绩效改革从新出发

文/本刊记者 黄柳

从委属医院到地市医院、企业医院，不同地域的医院管理者们与权威专家众议绩效改革，改革心得、研究成果，确定的以及期待的。

各地区各家医院都在普遍实施、推进的绩效改革迎来新的起点与文件指引。年初，国务院办公厅发布《关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》（以下简称《意见》），明确绩效考核的四大指标体系共55个指标，绩效改革被业内人士喻为“从自由体操向集体操转变”，肩负了提升效率、确保质量、维护公益性，推进可持续发展等多重目标，也承载了多方期待。

7月6日，第七届中国市县医院论坛“绩效改革 从新出发”分论坛上，研究机构学者、权威医院管理专家、全国不同区域医疗机构的管理者们热议绩效改革的过去与未来、重点与难点。

黄二丹：法国医院绩效考核的推进过程与启示

国家卫生健康委卫生发展研究中心副研究员黄二丹认为同样以社会医疗保险为主导，公立医院服务份额较大，法国在医院绩效考核方面的成功经验值得借鉴。他在演讲中介绍起法国启动这项工作的进程，首先政府明确由直属医疗服务管理总局的医院信息管理中心和医疗机构绩效促进所共同主导这项工作，5个机构共40多名专家具体实施谋划这项工作；之后通过整合10多个分散的数据库，比对90家机构的基本信息，明确5个维度共69个绩效指标来共同刻画医疗机构的绩效水平。

法国医院绩效考核的数据信息经历了一个逐步公开的过程，2011年首先对医院管理者群体开放，2012年开始对医务人员开放，2014年则正式通过媒体对公众发布。但黄二丹介绍，“考核结果并不做总排名，而重在引导医院自我管理；医院可以查询自己各项绩效指标在可比机构中所处的位置；数据开放则让社会力量参与其中，激活了医院管理咨询领域。”

黄二丹继而阐述了法国医院绩效考核对我国全面推进这项工作的三大启示。

启示一：关于评估的指标体系，行动前要依据战略制定评估指标体系；指标体系要点面结合；面上指标应客观、全面；具体指标要结合整体战略和年度目标。

启示二：关于数据来源的准确性，评估利益相关方认可，达成一致意见；充分吸收与已有评估结果；定性评价结果的指数化形式。

启示三：关于评估结果的应用，各方应用是完善评估体系的关键；不宜进行加权后综合排名；绩效数据应逐步公开；与薪酬奖金等挂钩、公开，才能确保数据真实、考核有用。

丁晶宏：医务人员称绩效榜为荣誉榜

中日医院党委副书记丁晶宏在论坛上分享了医院自2016年以来启动绩效改革的历程及成效。与多数医院不同的是，中日医院的主诊医师制、护理垂直管理、床位统一调配多项重磅举措与绩效改革同步推进。以“主诊医师制”为变革核心与源动力，多项改革举措均指向提高资源利用效率，确保医疗质量的“质效双升”目标。

丁晶宏介绍，2016年8月，绩效改革在医院全面启动，相关信息化的工作也同步推进。医院运营信息科集合了这两项职能，于改革之初就进行了16个信息系统数据的整合，通过基础平台的整合，做到了科室、项目、病种多个维度的成本管理。2017年上半年，医院预算管理系统正式启用，8月试运营绩效管理系统。

在中日医院的绩效改革方案中，月度绩效以效率类指标为主；季度、年度绩效以质量安全、成本管控、满意度等指标为主。丁晶宏特别介绍，尽管医院临床科室、医技科室、护理单元季度综合绩效考核的维度不同，各维度赋值也不一，但质量安全与患者满意均具有“一票否决”的效应，对各岗位人员的日常行为有着极强的约束与指引作用（图1）。

图1 中日医院临床科室、医技科室、护理单元的季度综合绩效考 核指标及权重

丁晶宏谈及绩效改革成效时表示，工作效率提升是首要成效，并在实施“医疗组”第一个月就有显著表现；此外，患者满意度和职工满意度持续提升，超声心动检查等待时间长等老大难“瓶颈”问题得到改善与解决，也是重要的成效。

尹家保：绩效改革中的部门协同要点

湖北医药学院附属襄阳市第一人民医院副院长尹家保在演讲中首先介绍了医院开展绩效改革前做了扎实的调研工作，调研结论包括：科室关注项目风险、难度；医护绩效差距不能过大；鼓励新技术、新业务；提高手术医生绩效等。

他继而介绍了绩效改革中的部门协同经验，包括医务科参与手术级别和项目点数的审定；护理部参与对护理时数、护理系数的制定；信息科开发数据接口连通多个系统，根据绩效要求提供数据；后勤科室根据新绩效的要求及时将设备、材料成本项目按医、护、技各核算单元进行分类和调整；其他科室也需要高度配合新绩效的要求。

尹家保还重点介绍了医院对医技科室实施绩效改革的经验，方案中明确医技科室绩效为“工作量奖金+可控成本结余”，其中工作量奖金的核定原则包括：去除材料、药品、错账等，HIS操作项目越多，工作量绩效越多；项目耗费时间越多，项目难度越大，项目技术含量越高，项目点数越高，工作量绩效越多。医院还针对民意调研结果进行其他精准调整，比如设置进修补助、专科护士激励、中夜班费、专家劳务费、课时费等。

对比2019年1-5月与上年同期的数据，医院医疗收入结构优，DRG入组例数上升了15.04%，CMI值增长了6.73%，人均绩效增加了20%以上。这些均为绩效改革的成效。

傅天明：绩效改革应与时俱进 顺应发展

作为本场分论坛的独家支持方，惠宏医疗管理集团首席专家、副董事长傅天明，也是闻名两岸的医院绩效管理咨询专家、运营管理咨询专家、《医院永续经营》作者。他在演讲中表示，今年年初出台的《意见》符合当前医院内发展的需求，这就需要医院围绕文件明确的绩效指标抓好学科、练好内功。

学科、人才是医院的核心竞争力。傅天明介绍说医疗人才的梯队管理应主要包括：建立进阶学习制度；设置技术准入规范；定期盘点人才技术；联动人员考核晋升。如何避免教会徒弟饿死师傅，如何让师傅愿意传授核心技术，这自然需要激励。

激励制度包括人员晋升路径、技术考核方案、总体激励方案、个人激励方案，傅天明同时表示，这需要一一与管理制度关联起来，即岗位晋升制度、技术准入制度、人才培养制度、技术盘点制度。

理想的绩效方案需要满足哪些要求？傅天明认为方案优先、弹性维护、核算方便是三大核心。其中，一套长期发挥指引效应的绩效方案需要满足如下几点要求：符合国家政策规定；体现各类专业特点；因应医院发展需求；提供管理决策数据；精细核算人员奖金。“弹性维护”则指的是系统操作简单容易、人员培训轻松上手、参数修改快速方便、模块的增减可以随心所欲；与此同时，绩效考核线上作业、核算单元可大可小、三个步骤算到个人、线上查询公开透明、管理报表自行设定则称得上是“核算方便”。

傅天明解释说，导出当月数据、导出考核数据、计算个人奖金，这是可以直接算到个人的“三个步骤”，也是对绩效系统提出的要求。

李义：绩效改革助企业医院扭亏为盈

作为一家没有任何政府投入及上级企业投入的医疗机构，中国航空工业集团贵航贵阳医院党委书记、国企医院改制从凤凰涅槃到展翅腾飞的推动者之一李义表示，医院在2016年前后陷入亏损困境。但“绩效改革帮助医院消除了危机，聚拢了凝聚力，将医院从悬崖边拉了回来”。

以“调整结构控总量、建立持续增长机制、形成一定市场竞争力”为目标，医院于2017年底启动绩效改革，建立起激励机制，由原来的不合理倒挂，转向倾斜临床一线。

图2 绩效改革新旧方案对比

基于长期深入的调研摸底、配合财务制度革新、中层干部下岗再竞聘上岗，医院运营状况迈向好转，并在2018年底核算中正式扭亏为盈，“彻底甩掉了亏损的帽子”。为了改善财务管理基础薄弱的状况，医院在专业第三方公司的指导下建立了完整的财务运营体系，着重抓全面预算管理、内部控制管理、成本管理，改善财务管理基础薄弱的状况，查找出血点，及时止血。

李义在演讲中还介绍了绩效改革中“注重过程管理”这一重要经验，其中包括每季度召开“经济运行分析会暨绩效考评会”，每次选择具有典型性的4～5个（好的、不好的）科室进行发言，借鉴交流经验。

熊明佳：绩效改革实施后的持续改进至关重要

乐山市人民医院从2015年12月启动绩效改革，2017年1月-2018年8月进入新方案试行阶段。这中间1年的时间内，医院绩效改革相关部门主要集中做数据收集与整理、拟订方案的工作。医院质改办主任熊明佳在演讲中表示，基于广泛调研、实事求是、做事留痕的工作原则，绩效改革进展较为平稳并取得不错的成效。

熊明佳具体介绍“阶段性成果”包括：在符合国家政策的前提下，实现了多劳多得、优绩优酬、调动了积极性，并实现了信息化管理。医、技、护、管各个序列的职工都明确了有的放矢的绩效指向。医院总体医疗服务数量与质量、患者满意度均有出色表现。在《2017年四川省医疗服务与质量报告》中，医院位于“住院日较短、费用较低、绩效较好”的第三象限。医院还荣获2018年度中国绩效考核优秀管理案例评选优秀奖。

为了巩固改革成果，2018年9月之后，这项工作进入调整完善、接续改进阶段。包括着眼科间平衡、推进DRGs平台建设等方面。

余薇佳：绩效改革更加明确了管理带来的价值

广东医科大学附属医院位于粤西湛江市，2018年6月广东省正式启动实施高水平医院建设“登峰计划”，作为粤西区域医学中心，医院成功入列首批9家“登峰计划”重点建设医院。

医院经营管理部部长余薇佳介绍了医院精细化管理的15年推进历程，2003年，医院即引入全成本核算概念，建立了以成本为导向的绩效分配体系。2011年，她所在的经营管理部正式成立，负责核算及全院各科室运营状况分析；3年后，部门下设专科经营助理和专科秘书岗位；专科经营助理的职能定位在2017年进一步丰富与清晰；2018年，HRP项目在医院正式启动。

医院经管部门成立早，发挥的作用也日益增大。余薇佳举例，在医院实际运行中，科主任要设备，买还是不买？医院资源有限，如何兼顾学科发展？如何评价各临床科室的工作负荷？如何利用DRG评价临床能力？哪些科室贡献率大？科室人才梯队构成是否符合科室中长期发展？薪酬与绩效分配公平合理吗？控费形势下，如何开展新技术、新业务？诸多医院班子决策的重点，经管部门都可以给出数据。

她继而以床位资源的配置来举例，在该院，经济运营指标、人力资源综合指标、人力资源综合指标、学科影响力及中长期规划以及其他指标共同影响着床位在不同科室的配置。其中，出入院人次、床位使用率、药耗比例、科室结余率、平均住院日、手术率、床位周转次数等构成的“经济运营指标”权重为50%；由质量与安全、扶持发展学科、设备动用率、病种成本、DRG入组及CMI值构成的“其他指标”权重则为15%。

余薇佳还介绍，当前专科经营助理主要负责科室经营分析及建议、科室作业与服务流程再造、协助科室质量管理与改善、协助科室人力资源规划、为科室绩效二级分配提供方案。这一机制入选了“2017年广东省改善医疗服务行动计划典型案例”。余薇佳在演讲中对医院临床运营综合评价、科室医保控费等工作也进行了详细的阐述。

杨金彩：绩效改革中的“一、一、四”

湖北省十堰市太和医院2018年启动了新的绩效方案，医院财经处主任杨金彩在演讲中分享了其中以数字命名的几大突出要素。

“一”，成本“一把尺”，精准度量、有效管控，控制使用成本，监控采购成本，节约时间成本，降低管理成本，提升人力成本，体现了价值医疗与质量成本管理。

仍然是“一”，即绩效一支棒，持续发力，基于新绩效方案围绕医、技、护、管各类人员进行了细致区分与考核。

杨金彩介绍，当前医生、护理人员的奖金核算相较以前发生了重大变化，其中医生“工作量奖金”细分为判读奖和执行奖，前者反映医生对患者诊断和确定治疗方案的价值，后者反映医生具体操作项目的价值。护理人员工作量也被细分为病区类、门诊类、特殊类和其他类，特殊类包括急诊、血透、产房、儿科门诊与输液，其他类则归至人员不固定的病房附设功能室；而病区护理工作量核算也受到入院人数、出院人数、占床日数、疾病分类、护理时数、病患周转人次等指标影响。

“四”，即“四轮驱动”，工作量和成本控制核算驱动；关键KPI指标和全面质量考核驱动；单病种和DRG病种组驱动；满意度管理和单项奖驱动。

随之而来的是医院经营模式从粗放式转为精细化，从全成本转为可控成本，从模糊绩效转为工作量绩效，从流程管理转变为内控管理。

上海交通大学医院战略管理研究所副所长、惠宏医疗管理集团董事长余庆松担任本场论坛主持，他总结，上述来自不同区域、不同性质医疗机构管理者的分享，从更深层次反映出运营管理的重要性；着手绩效改革之前，通过培训、调研、做台账，与各科室、各类医务人员进行充分沟通至关重要；同时，遵循科室自愿报名——试点推开——全面推开的改革过程也十分必要。